Ｉ～Ⅱ级帕金森病患者多项记忆的初步研究|帕金森病人记忆利下降怎么办

　　【摘 要】 目的:研究非痴呆的帕金森（PD）病人多种学习记忆任务的损害程度。方法:采用程序性学习测试软件（SRTT）、外显记忆项目（采用韦氏记忆量表）和内隐记忆项目（采用程氏编制的多维记忆量表中的自由组词和残图命名）对16例Hoehn-Yahr 分级I～Ⅱ级的PD患者施测，其中程序性学习测试设置了正常对照组。结果：未发现PD组患者韦氏记忆量表记忆商（97．1±10．6）较常模有统计学意义的改变，内隐记忆项目（自由组词测试11．2±4．8，残图命名9．5±2．9）亦无统计意义的改变；正常组SRTT反应时随着学习节数增加明显缩短（F=2．54，P=0．008）,错误率从第2节起显著下降，第2节任务操作错误率低于第1节（（3．2 ±0．9）% to （6．8 ±2．7）%， t = -2．08，P=0．045），PD组第1节任务操作错误率高于第3节（（4．7±2．0）% to （3．7±1．8）%，t = -2．15，P=0．038），但起自第3节，反应时改变无统计学意义。总的操作错误率PD组高于正常组（（5．0±2．2）%/（4．4±1．30），（t=1．61 ，P=0．10）。结论：程序性学习任务SRTT测试发现PD患者有选择性损害，而其他记忆项目如韦氏记忆量表、自由组词和残图命名评分则无异常。提示所测试的学习记忆有分离现象。
　　【关键词】 帕金森病； 内隐和外显记忆；程序性学习
　　中图分类号：R742．5 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)001-0028-04�
　　Changes of Multiple Memories in Patients with Non-demented Parkinson Disease�
　　WANG Xiao-Ping, ZHAO Yong-Bo ,SUN Bo-Min�
　　Department of Neurology, Shanghai First People"s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080
　　
　　【Abstract】Objective:To study memory changes in patients with non-demented Parkinson disease (PD) without depression． Methods:The Nissen Version (serial reaction time task, SRTT) software (as a task of procedural learning), the WMS-CR and two tasks of implicit memory were applied in 16 PD patients (Hoehn-Yahr score I~Ⅱdegrees)． Normal controls enrolled for the Nissen Version either． Results In the explicit WMS-CR and the implicit (word stem completion and degraded picture naming) tasks, the patients" scores fell within normal limits (Memory Quotient 97．1±10．6)． In the SRTT, normal control group displayed significantly reduced response times (F=2．54，P=0．008) and error rates (3．2 ±0．9% to 6．8 ±2．7%,t=-2．08，P=0．045) across the blocks of repeated sequence trials． By contrast, PD patients only showed a reduction in error rates (4．7±2．0% to 3．7±1．8%,t=-2．15，P=0．038) but no change in response times． Conclusion:Impairment of nigrostriatal pathways selectively affects performance in visuo-motor learning tasks such as the SRTT, but not in the explicit tasks of WMS-CR and the implicit tasks such as word stem completion and degraded picture naming．
　　【Key words】 Parkinson disease;Implicit and explicit memory; Cognition; Procedural learning; case-control study
　　
　　记忆可分为外显记忆和内隐记忆，外显记忆是指需要有意识提取的记忆，它包括情节记忆和语义记忆两种[1,2]。海马区及其邻近皮质是外显记忆的重要部位。内隐记忆的信息可以是通过意识、也可不通过意识取得，一般不需有意识地提取，但能通过作业成绩的改善而体现出来，后者和纹状体关系较大。内隐记忆包含程序性记忆/学习（Procedural memory / learning），即大脑可存在着多个记忆系统, 每个系统由功能相对独立的神经网络组成, 不同的脑结构损伤可以出现不同的记忆障碍。帕金森病（Parkinson disease，PD）认知改变一直受到关注[3-5]，而程序性学习则是目前国际研究PD热点 [6-8]。本文研究非痴呆的PD 病人的程序性学习和外显记忆、内隐记忆功能, 以了解国人PD患者程序性学习等内隐记忆类型损伤的特征。
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1．1 对象
　　PD 入组标准:符合1985年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准，并排除合并使用如苯海索等潜在影响认知的药物； 简易智力状态量表(MMSE) 评分≥24 分及抑郁自评量表(SDS)评分≤40，以便于能够理解并配合检查及排除合并抑郁症引起的认知改变。本组PD受试者共16 例，Hoehn-Yahr 分级Ⅰ～Ⅱ级（1．8 ±0．3），即作为入选对象，其中男性14例，女性2例，年龄40～70 (57．6 ±7．9) 岁，受教育时间5～14 (10．8 ±4．5) 年。对照组入组标准：无神经系统疾病及症状的16位健康成人，年龄(55．1 ±8．5岁)、受教育年限(11．5±6．1) 年、男女比例（14∶2）与PD 组相匹配。
　　1．2 方法
　　神经心理测试主施者为曾接受过中国心理卫生协会心理评估委员会（长沙）专门培训的神经内科医师，所有受试者无颅神经障碍，并皆在症状（on）开状态（药物控制后的症状缓解期），受试病人皆服用多巴制剂（美多芭0．125－0．25，tid ），测试时间在上午服抗帕金森药后至少45分钟后。PD组患者接受程序性学习任务、外显记忆任务、内隐记忆任务测查，对照组仅接受程序性学习任务测查。
　　1．3 工具
　　1．3．1 程序性学习任务 采取Serial reaction time task(SRTT) [9，10]，即认知神经心理学家Nissen的软件第二版。受试者坐在计算机前，学习理解指导语后稍许训练，屏幕上有四个水平排列的符号，对应的键盘上有四个水平排列的按键，每次看到一个 “*”出现在屏幕上四个中的某一个位置。受试者任务是：又快又准地按下键盘上与看到的“*”相对应的键。当按下正确的键后，“*”随即消失，接着出现下一个“*”，等待下一次按键。每100次按键计一小节（block），共需要9小节的测试。计算机程序自动统计记录反应时、错误/正确数目；本任务结束后询问内在的规律，如为2－3－1－4排列还是随机呈现，其中第5节为无规律的随机设计。
　　1．3．2 外显记忆任务 采用修订的韦氏记忆量表（WMS-CR）来测试外显记忆水平[11]，其提供的记忆商MQ常模分布范围为100±15。
　　1．3．3 内隐记忆任务 选用程灶火编写的多维记忆评估手册中的内隐记忆任务部分的自由组词、残图命名两项任务，其相关研究论文已在医学核心刊物发表[4]。
　　1．4 统计方法 进行t检验、方差分析和相关分析等。
　　
　　2 结果
　　
　　2．1 程序性学习SRTT 数据分析
　　
　　2．1．1反应时分析 图1显示PD患者平均每次反应时为0．68±0．05秒，正常对照组为0．48±0．09秒，患者组的反应时长于正常组（F=7．55，P=0．001）。从PD组内各节程序性学习的曲线分布来看，经练习后早期第2节 的反应时似有所缩短，但各节间反应时差异均无统计学显著性（F=4．432，P=0．916）。正常对照组各节间反应时差异有统计学显著性（F=2．54，P=0．008）（见图1），进一步两两比较发现除第1节和5节外， 2、3、4、6、7、8节两两比较差异皆有统计学显著性（P[1, 2]，其中内隐记忆又称非陈述性记忆，是指对先前的经验不需要经过有意识提取的一类记忆形式，与之相对的是外显记忆或陈述性记忆。国内学者已开始了对内隐启动效应等的相关研究（朱滢 1989；杨治良 1991）。内隐记忆包括多种形式，如启动效应、程序性记忆、内隐学习、习惯形成等。多组动物实验以及国内外的临床医学研究证实，基底节在内隐学习和记忆认知乃至情绪认知方面有重要作用。按照该理论，相对独立的记忆子系统或亚系统的神经结构参与外显、内隐及程序性学习任务，因而在以基底节病变为主的PD病人中可能出现分离的、不同步的记忆类型损害 [12-14]。PD为常见于中老年人的运动障碍疾病，研究发现PD 病人还存在着肯定的认知功能特别是内隐记忆功能如程序性记忆/学习的障碍[10, 14]。
　　PD患者有外显性词汇学习和回忆障碍，如陈海波[3]等采用临床记忆量表和MMSE对60例PD患者的研究发现， PD组MQ在89以下者48例，MQ在70－89者39例，痴呆1例。本组观察的PD患者，MMSE测评皆否定伴发痴呆的可能，本PD组患者韦氏记忆商MQ为97．1±10．6，基本在正常范围内。
　　在内隐学习记忆中，程序性学习的改变如SRTT落后于正常对照组[10]，本文在SRTT测试中发现，早期PD患者中确已有程序性学习的明显损害，横向分析与正常组相比，显示总用时间延长，纵向分析自身前后统计比较仍无明显的操作改善效应，支持国外研究结果，即PD除了运动缓慢外，概率性的程序性运动认知和学习能力也下降，尽管组间比较差异无统计学意义但两组组内分别在2、3节错误率显著减少。程序性学习还有转盘追击（rotor pursuit）和镜像阅读等，但简单的程序性学习如眨眼反射和转盘追击任务在PD中往往正常，它们可能只通过壳核运动前区环路即可完成，如Sommer等[9]对11例PD进行了条件性眨眼反射、外显记忆和程序性学习的比较研究支持上述观点。运用在fMRI等认知神经科学研究中的SRTT有几种软件版本，尽管原理大致相同，但各节任务排列数目和顺序可能不一致，因而不同文献的原始数据解读意义可能不同。
　　本研究未发现PD患者在其他两项涉及知觉启动和语义启动效应的内隐记忆任务中有异常改变，与国内结果大致相同[4]，可能和本组PD病人症状分级较轻有关。国外有研究认为，只是在伴痴呆的PD患者中观察到肯定的内隐记忆的缺损。同时业已注意到，不同内隐记忆乃至不同的程序性学习任务可能有不全相同的神经环路。就词干补笔任务，拼音文字显然多使用前缀、后缀及词根等，而有研究的“便利”性。程灶火替代设计的汉语自由组词，也是利用汉语语义的启动效应来对内隐记忆测试进行有益的探索[4]。残图命名是利用知觉启动效应来测试内隐记忆，因而更易与国际研究材料对照比较。
　　本研究显示正常组程序性学习有显著改变，此点和PD患者不同。本研究结果显示PD组反应时变化与正常对照组比较有明显差异，提示患者动作确有迟缓，此点和临床推理相符，另外患者SRTT学习提高能力不如正常组明显。在本SRTT测试第5节因内在任务规律变化，前4节学习对该节无易化作用，反而导致两组受试者操作时间皆延长。另外，正常组和患者组似乎皆有学习改进后的平台期，正常组似较迟进入，提示学习潜力较大，至此平台期便无明显改善。
　　当然内隐和外显记忆任务在临床操作上也难断然分开，即便在神经机制上也可能互相联系，如用fMRI 研究PD内隐记忆活动，发现可能部分涉及外显记忆系统颞中叶(MTL) [6]。另外，应客观阐明神经心理学试验的意义，避免诸如个人竞争和奖赏及讨好主施者的动机影响，因为后者可激活兴奋其边缘系统，影响测试的准确性。
　　总之，对存在特定脑结构损伤的病人进行记忆特征的研究, 一方面可以为其诊治及康复提供相关证据，另一方面有助于进一步明确特定脑认知功能。本研究结果显示，在锥体外系症状较轻的且不伴痴呆/抑郁的PD患者中，有确定的程序性学习任务SRTT的异常，主要是随机性的分类学习任务明显改变，而其他类型的内隐记忆任务及外显记忆任务无明显改变，提示轻度PD患者已有选择性记忆认知的改变，支持多系统记忆理论的观点。
　　
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　　责任编辑：张卫华�
　　2007-07-10收稿，2007-10-21修回