危重患者枸橼酸抗凝及低分子肝素抗凝行CRRT治疗的研究进展
时间：2020-08-20 11:46:07 来源：达达文档网 本文已影响 人 
卢泓伶
【摘 要】在CRRT治疗过程中，选择合适的抗凝剂非常重要。局部枸橼酸抗凝是目前对危重出血患者最常用的手段之一，相比低分子肝素抗凝具有安全，高效，经济的特点。
【关键词】危重患者;CRRT治疗;低分子肝素抗凝;局部枸橼酸抗凝
【中图分类号】R642【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01
随着医疗技术的不断发展，连续性肾脏替代疗法的使用频率也逐渐增加，成为了临床常用的体外血液净化方法之一，其对于治疗和改善患者的肾脏情况有着极为明显的优势，而在对患者进行连续性肾脏替代疗法的治疗中，多选择低分子肝素抗凝、以及局部枸橼酸抗凝两种抗凝法进行治疗，对于其具有的效果仍需进行深入的研究[1]-[2]。本文主要研究內容见下文：
1 行CRRT危重患者的判断
危重病人的生命体征表现，相较之下往往都不够稳定，而且病情相较于普通病患也在不断变化。不管是肾科的危重患者，还是非肾科的危重患者，当其两个以上的器官系统功能都受损时，患者的呼吸，以及意识都会受到不同程度的影响，如果不能得到及时有效的救治，极有可能会威胁到患者的生命安全。相关研究认为，对于临床上的重症患者，行CRRT可有效改善其病症。苏盛元的研究中，枸橼酸抗凝行CRRT治疗可减少脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者的出血并发症，还可显著延长滤器平均使用时间[3]。在该研究中，151例患者被分成两组，一组采用的是枸橼酸抗凝，另一组采用的是肝素抗凝。根据结果显示，采用枸橼酸抗凝行CRRT的滤器使用时间为（40.36±7.26）小时，明显高于采用肝素抗凝行CRRT的滤器使用时间（28.60±5.58）小时[4]。除此之外，其血液净化效果、出血事件的发生率以及抗凝相关的安全性指标等，均由于肝素抗凝组。可证实枸橼酸抗凝行CRRT治疗能够应用于具有高风险的危重患者的治疗当中。
因此，在行CRRT危重患者的抗凝中，选择枸橼酸抗凝更为安全。
2 治疗
2.1 肝素抗凝行CRRT治疗
在以往的重症医学CRRT治疗中，肝素全身抗凝是当时最为常用的一种方法，在特定的背景下使用，也起到了一定的效果。其治疗的操作步骤为：
治疗前对危重患者进行静脉通路建立，采取CVVH模式进行CRRT（连续性肾脏替代疗法）治疗。管路安装后，使用生理盐水进行冲洗，在冲洗30分钟后，确认无渗漏出现，开始对患者进行治疗。然后开始接受低分子肝素抗凝治疗，血液透析前 30 min静脉注射，首次剂量 1500～3 000 U，第二次开始使用剂量改为200-300U/h 维持，每天剂量不超过 18000U。
2.2 枸橼酸抗凝行CRRT治疗
尽管肝素全身抗凝在以往的CRRT治疗中起到了一定的作用，但是由于易导致出血事件的发生，并且在实际应用中受到一定限制，所以枸橼酸局部抗凝就成为了更好的抗凝方式。其不仅具有安全、有效等优势，而且目前也成为了血液净化局部抗凝中的首选推荐，其具体操作步骤为：
治疗前的静脉通路建立，以及管路安装后的步骤与肝素抗凝行CRRT治疗一致。完成以后，危重患者接受局部枸橼酸抗凝治疗，4%枸橼酸钠以 150 ～200 ml/h 注射速度自血滤器前端经 PBP泵注入，并每隔2～4小时进行血气分析[5]。
2.3 其它辅助治疗
由于危重患者病情不稳定，且发展变化快，所以给予一定的辅助治疗也很重要。其中，便可通过机械通气治疗来维持集体液体平衡，从而改善危重患者的病情。
综上所述：连续性肾脏替代疗法是临床常用的体外血液净化方法之一，其不仅能够维持患者体内的酸碱平衡，也能维持机体水电解质的平稳，除此之外还具有清除炎症因子和清除过多溶质等其它优势，具有血流动力学稳定性高等优势，临床的传统治疗工作中，所使用的低分子肝素，其价格较低廉，具有监测简便等优势，但其对于抗凝血酶-Ⅲ过于依赖，这就导致部分该成分缺乏的患者，无法拥有良好的抗凝效果;若使用剂量加大，可能会导致患者的血小板出现减少，进而影响治疗效果。面对危重患者的出血情况，有效的抗凝方法十分重要。在2012KDIGO的指南中推荐使用枸橼酸抗凝，这样可以降低出血风险，其相比于低分子肝素抗凝，所继发的出血量少，安全性高。
此外采取枸橼酸抗凝方法进行治疗，其主要是通过无钙透析液，并经过自体外循环动脉端，进而使枸橼酸钠输入体内，在进行抗凝治疗的过程中，不需要增加血流速率，且血滤器中凝血的发生率、以及程度均较低[6]。且利用这种方法，可以有效的减少卸管、装管等次数，减少预充次数，进而降低护士的工作量，减轻患者的经济压力，延长管路寿命，降低治疗费用等。
综合研究结果以及临床文献可知，在危重症患者接受CRRT治疗的过程中，采取枸橼酸抗凝治疗，可有效加强临床抗凝有效性，具有较高的临床研究价值。
参考文献
王飞杰， 刘涉泱. 局部枸橼酸抗凝在凝血功能障碍患者连续性肾脏替代治疗中的应用[J]. 国际护理学杂志， 2018， 37（5）：579-583.
郭利涛， 赵小利， 刘昱， et al. 局部柠檬酸与低分子肝素在重症患者连续性肾脏替代治疗中的抗凝效果及其影响因素分析[J]. 中国医药， 2017， 12（11）：1715-1719.
苏盛元.枸橼酸局部抗凝在危重患者血液滤过中的应用[J].中国急救医学，2016，36（8）：754-757.
张荣荣.高危出血患者局部枸橼酸抗凝治疗的进展[J].家庭医药，2016，15（6）：82-83.
喻文，罗红敏.危重患者持续肾脏替代治疗过程中局部枸橼酸钠与局部肝素抗凝的比较：一项多中心随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学，2016，28（3）：284-284.
张雯，王建刚.局部枸橼酸抗凝在危重患者连续性肾脏替代治疗中的临床价值探讨[J].中国医药指南，2018，16（10）：77-78.
