从“消滞健脾”理论探讨溃疡性结肠炎的诊治

郭仕琪 李宇飞 李华山

[摘要] “脾虚湿滞”是肠澼的主要病机，“滞”包含了湿性积滞与气血之滞两种病理产物，两者在致病过程中相互影响，先予“清化湿滞”之法祛除寒湿、湿热、痰浊等实邪，令气血和;“补气健脾”为治则关键，重视补脾气之虚，固本令气血生;土虚木乘，辅以疏肝，令气机畅。临证佐加养血补虚、活血止血之品，以通气血之滞;久病伤于肾阳，少予助阳补肾之品。以经方参苓白术散合葛根芩连汤加减化裁，重在消滞与健脾，兼顾调气和血、调肝补肾，驱邪不碍正，为缓解临床症状及预防复发提供了重要思路。

[关键词] 溃疡性结肠炎;脾虚湿滞;气血失和

[中图分类号] R266          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（a）-0131-04

[Abstract] “Spleen deficiency and dampness stagnation” is the main pathogenesis of ulcerative colitis. “Stagnation” includes two pathological products， damp stagnation and stagnation of qi and blood， which interact with each other in the pathogenic process. First use the method of “clearing away dampness and stagnation” to dispel the pathogenic factors of cold-dampness， dampness heat and phlegm turbidity， so as to make qi and blood unblocked. “Invigorating qi and strengthening spleen” is the key to the treatment. Emphasis should be laid on the deficiency of spleen， and the foundation should be stabilized so as to make qi and blood come into being. The soil in the five elements is weak， and the relatively strong wood will suppress the soil. Therefore， the treatment of soothing the liver can make qi smooth. In clinic， nourishing blood and tonifying deficiency， promoting blood circulation and stopping bleeding are added to ventilate blood stagnation. Long course of disease often injures yang in kidney. Some Chinese herbs for tonifying kidney yang can be added. Shenling Baizhu Powder and Gegen Qinlian Decoction are modified to relieve stagnation and invigorate the spleen. Both qi and blood are regulated. Liver and kidney are also regulated to dispel pathogenic factors without damaging the positive qi. It provides an important idea for alleviating clinical symptoms and preventing recurrence.

[Key words] Ulcerative colitis; Spleen deficiency and damp stagnation; Qi blood disorder

溃疡性结肠炎（UC）是肠道非特异性炎性疾病，呈慢性反复发作。临床主要表现：腹痛、血性腹泻、排便急迫、黏液便，有10%～30%的患者出现肠外症状，如皮肤损害、眼科疾患、骨与关节病变。肠道长期炎症状态或广泛性的结肠炎症使肠道纤维化、肠腔变窄、癌变的风险相应增加。目前致病机制尚未完全明确，临床常用西药包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素类、免疫抑制剂、肿瘤坏死因子α（TNF-α）单抗、益生菌、粪菌移植等。有国外报道药物剂量依赖性使用的副作用，诱发并加重肠外症状，甚至出现机会性感染[1-4]。祖国医学中属“肠澼”范畴，属肠间一种多余的垢腻所形成的黏稠、混浊样的病理产物，中医认为UC的发病与感受外邪、起居饮食、痰湿、湿热、瘀血有关，属本虚标实之证。笔者通过临床跟师学习，发现中医药缓解UC症状有显著优势，且无明显毒副作用，故以“消滞健脾”理论角度论述UC的诊治。

1 脾虚湿滞是UC的主要病机

“脾虚湿滞”是指因先天不足或嗜食生冷油腻、生活作息不规律等影响脾胃转输布散津液，令湿从内生;或久居潮湿、外出涉水，脾阳虚弱湿从外受;湿邪在内郁阻气机，津液纳运失常，日久阻滞血行而出现下利腹痛、气血失调等“滞下”表现的一类病证。《黄帝内经·太阴阳明论篇第二十九》[5]中：“……阴受之……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”强调了饮食习惯和生活作息规律的相关性，脾胃为气机升降、气血生化之根，水谷精气升清于心肝，转输于肺而布散一身;运津液润燥而降浊，气机上下平衡。泻首责之脾虚，邪侵人體，脾性喜温喜燥，虚则津液难行难化，困之为浊而泄泻，故有云：“清气在下，则生飧泄。”

气为阳能温煦脏腑，“湿浊”作为一种病理产物，《实用中医词典》[6]释其：“亦称湿气、湿邪、湿浊……性质重浊黏腻，易阻气机……妨碍脾的运化，且病多缠绵难愈，病程冗长。”于病位停留、滞着，阻碍阳气活动。气虚则温化湿浊、运血无力，温煦失职则血行不畅，久虚及阳而为寒，血气凝而不行留于肠，即“气有一息之不运，则血有一息之不行”。经气不通，血脉淤滞，肠络失和产生病理产物，停则瘀;气有余则为火，蕴久煎液成痰湿、湿热，与血相煎成瘀，气血相搏，日久酿脓，故见黏液、脓血。气、血、水三者相互作用，外邪相合，滞久而生变。《仁斋直指方·治痢要诀》[7]指出：“痢出于积滞……物积欲出，气滞而不与之出，所以下坠里急，乍起乍止，日夜凡百余度。”痰、湿、瘀血等积于肠内，反之影响大肠经气的宣通，故见患者腹痛、里急后重而闭。

因此，肠澼的主要病机是脾虚湿邪内生，继而使实邪壅滞肠间，滞久生热，气血失和，湿、热、瘀使肠络受损日久，肉腐成脓血。因此治疗当补虚健脾，清化湿滞，辅以行气、化瘀、止血。以葛根芩连汤合参苓白术散加减化裁治疗UC，临床疗效显著。

2 “补气健脾，清化湿滞”法治疗UC的应用原则

2.1 祛除实邪积滞是气血通畅的首要前提

“湿滞”乃为UC初起腹泻的致病因素。大肠传化糟粕，导出部分水液，湿为阴邪，湿性黏滞，阻碍传化，大便溏稀失调;“暴泻非阳，久泻非阴”，蕴久寒热转化，虚实兼夹。临床中以脾虚湿滞、肠道湿热之证居多。

应用葛根芩连汤先清化湿滞，方中葛根味辛能升、味甘益脾，能升胃阳，“起阴气”，阳得升则脾阴合，升阳能止泻，阳起湿热下行，下利不伤阴液，为“治脾胃虚弱泄泻之圣药”，为君。其性平和更适合慢性患者，黄连为治痢要药，黄芩下血清气热，黄芩、黄连合用苦寒泻实火，清热燥湿力强，助葛根清利湿热，行滞而止泻，取“通因通用”之法;药性上升降相伍，据原方葛根剂量的增加与止泻力呈正比，有其合理性[8]。升津不过于苦燥，清湿滞无寒凉之弊，因此后世常用治湿热下利。若患者湿热偏盛、脓血色暗量多，可加白头翁、败酱草、秦皮，以加强清热解毒之力。白头翁药用取下部根，其性沉降苦寒，善行下焦，能解赤白脓血，败酱草能行滞下之腹痛，排脓解毒;秦皮苦涩性寒，苦能燥湿，涩寒能助凉血止痢。葛根芩连汤在改善肠道微环境方面发挥着重要作用，在现代药理研究中显示：黄连中的小檗碱经葛根芩连汤的配伍，在肠壁与血液中的药物渗透率明显提高，且合方使用较单药疗效更加明显[9-10]。在对肠道菌群的研究中发现葛根芩连汤能增加肠道内有益菌群[11];从免疫应答相关的研究中发现，葛根芩连汤能够促进调节性T细胞归巢于肠黏膜淋巴组织后分泌的炎性因子与树突状细胞共同抑制T细胞的活化，升高白细胞介素（IL）-18及抑制IL-4等水平起到保护肠黏膜的作用[12]。

2.2 补气健脾，助液运行，为守方之本

重视补气，脾胃虚弱是慢性腹泻发生的根源。脾升胃降，运化水谷精微，脾失传输影响其他脏腑功能。中焦气机受困则不能升清将精微物质上布于肺，本为清上肃下，则出现下焦水液的代谢失常，腑气不通出现排便不畅或排便次数、量不规律;脾胃气弱易泻，木本克土，反遭木乘，则出现肝气乘脾之证，见胁痛、腹胀、泻下等症，泻多反伤津液，协气而走，气去阳衰，病传于肾，故泻痢日久而成脾肾阳虚之证，精血难生，泻痢亦不止。治病求本，培护脾胃之气就是扶正祛湿，即“土来克水也”之用意。

应用参苓白术散，此方出自《太平惠民合剂局方》[13]，功能健运脾气，和胃渗湿止泻。方中人参归肺、脾、肾经，为补脾肾气之要药，与白术、茯苓、甘草合用即成四君子汤，参、术、苓为补脾经典配伍，刘完素言白术能入胃而除脾胃之湿，茯苓能通水道走湿。若素体不甚虚弱可将人参换成药性更加平和、且渗湿力更佳的党参;在脾肾阳虚之人，补阳药物中少量加入补气之品，更能助阳，有“少气生火”之意。山药、薏苡仁、白扁豆、莲子，甘温、甘淡、苦涩而性平，顺应脾脏喜甘喜燥之性祛湿健脾;砂仁、桔梗、陈皮，味辛香，上、中二焦轻清行气，醒脾燥湿，伍之则醒脾运化之中推行湿滞，开宣肺气通调水道。若气虚及阳，常腹痛喜温喜按、面白、舌淡苔白、脉沉迟细，加干姜、桂、辛，温里助阳，气得热则行。气虚失运生痰，见多喘、痰涎盛，时欲呕，形体肥胖者，为痰湿壅滞中焦，可酌加法半夏、干姜，半夏辛平性燥，能降逆化痰以健胃脾，干姜入脾、胃经，因其辛而温燥之性，能温脾胃阳气，化中焦湿浊，升降之机复常，痰得温能化。此方药味精当，大量药理实验表明，参苓白术散能有效提高骨架蛋白的合成率、降低细胞外基质中的蛋白水解;稳固肠上皮细胞结构，使肠黏膜的通透性减低[14-15]。田由京等[16]发现，参苓白术散制剂能调节免疫应答，降低Th17致炎淋巴细胞的同时提高Treg抑制免疫的淋巴细胞的水平，达到抗炎、抑制的作用。

2.3 调理气机，为通滞止血之辅

腹痛、里急后重为大肠经气不通所致。手阳明大肠经受手太阴肺经气血继而输注于胃、脾二经，大肠经气宣通与否影响着肝、肺、脾、胃的生理功能。肝脏位于右季肋及右上腹，上与心脏、右肺相邻，下与胃、十二指肠等毗邻，与相邻脏腑关系密切。有《知医必辨·论肝气》[17]言：“肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。”脾生气血，肝藏、疏气血，促进精气血液运化，临床中常见肝脾不和的患者，症见：腹胀胁胀，食欲减低、嗳气反酸，焦虑抑郁等表现。脾气亏虚，难承肝气的升发疏泄或情志不畅，气机郁滞，肝木太旺，克制脾气升清与降浊。脏腑气机不和，同样影响大肠经气的宣通。

临证选疏理气机之品，如疏肝行气之柴胡、行营气之白芍，养肝阴、肝血，肝阴足则经络气血通畅。应《本草备要》[18]中云：“盖腹痛因营气不从，逆于肉里，白芍能行营气，甘草能敛逆气，又痛为肝木克脾土，白芍能伐肝故也。”顾护脾胃，但不可单纯补脾胃虚损，使邪得补而盛，加重病情，适当配伍性燥升清的风药防风，疏风以助行气;入木香、槟榔，木香辛温气热，能行气止，寓行于清，湿热火毒积滞得以行之散之，治疗里急后重效果更好。吴晓燕等[19]发现，木香中的烃内酯化合物有效抑制促炎白介素及肿瘤细胞因子。槟榔辛温而苦，能行水气、消谷滞，《本经逢源·果部》[20]云：“故治冲脉为病，逆气里急，及治诸气壅腹胀后重如神。胸腹虫食积滞作痛，同木香为必用之药。”其性为降，能降浊气，入脾、胃经，调理中焦气滞。两者合用善行大肠滞气，与黄连配伍一升一降，适用于里急后重甚、肛门重坠、矢气频繁，便量少的患者，用量较小;木香与黄连为常见药对，有研究表明[21]，两者合用调节异常的结肠黏膜组织Smad7水平，减轻TGF-β通路受损程度及提高结肠黏膜组织的转录调节因子的表达，从而调节免疫和抗炎。少加枳实、厚朴，下气除积，适用于腹胀痛甚，饮食难以消化等症。枳实破气消胀，与黄芩、黄连等相合为枳实导滞丸中君臣的配伍，对于腹胀腹痛，饮食积滞以及湿热泻痢、里急后重均有良效。枳实性降能推气下，苦泄故止痢。与芍药为伍则入血分，有调气行血之意;与两倍白术为伍则能入气分，有补脾行滞之意;与厚朴合用下气燥湿，适用于有痰湿内蕴、阻滞气机之证。陈雪丽等[22]发现，枳实的低浓度酸味制剂及高浓度的苦味制剂能有效推进小肠蠕动，使肠道減张，达到排气消胀的目的。这与槟榔碱能够一定程度增加肠运动和胃肠道平滑肌的张力作用机制相似[23]。

2.4 化瘀止血，补虚活血，便脓自愈

重视调血，血瘀是便赤的重要病因。阳明经“多气多血”，若脾胃气虚，纳运失常，痰湿易生，气血流行困于病理产物的堆积;离经之血不循常道，湿热实邪入于肠间，经气本虚，无以摄血，血与湿热相互焦灼成瘀。

结肠镜下肠黏膜表面呈粗糙如颗粒状、薄脆易出血，甚则出现脓性分泌物的改变，导致屏障功能受损，这种溃疡的病理变化与“血瘀证”“气血失和”不谋而合，血瘀有虚实之分，然《黄帝内经·血气形志篇第二十四》中言：“今知手足阴阳所苦，凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。”[24]指出治血乃为阳明经病变的重要治则。今见脓血色暗、血量较多者，可加收敛沉降之地榆炭、侧柏炭，凉血止血、兼能止痢，肠间破溃流脓多有火毒，能清利热毒，加速创面愈合。地榆能作用于微血管，促进其收缩，降低毛细血管的通透性，而地榆炭化后凝血时间显著缩短[25];张益赫[26]研究发现，其能降低缓激肽和前列腺素E2的水平，降低疼痛刺激。刘晨等[27]将侧柏的生品药液与炭化处理后的药液同剂量对大鼠进行灌胃后凝血功能的观察，发现两者都能使凝血酶的时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原的值下降，具有凝、止血的作用，但炭品效果更好。对于阳虚有寒之淤滞，可加艾叶炭以暖经摄血。此病后期下利日久、出血量多常出现津血相互耗伤，可加当归、白芍、仙鹤草，归、芍皆入肝经，活血补血;仙鹤草味苦而涩能敛，性平，归肺、脾两经，能补虚活血而止血，研究证实[28]仙鹤草所衍生出来的7种化合产物在降糖、保护肝脏、抗炎、抗肿瘤方面发挥着重要作用。

3 小结

古人多重视祛实邪，理肺气，现代多医家多重视调五脏，补脾肾。综上所述，以“消滞健脾”理论论治UC，不局限于祛湿热，急性期以通为顺，水得土则绝。缓解期补脾气、顾血气、调肝气，土得木则达，气营运于周身，对UC的治疗重视“气”的作用。经方参苓白术散与葛根芩连汤对于本病在急性期和缓解期的治疗都较为缓和，通过药味和剂量的加减，于“缓治”中起到较好的临床疗效。

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（收稿日期：2019-08-16  本文编辑：李亚聪）