avL导联T波改变与急性冠状动脉综合征心血管终点事件的相关性分析

涂丽君 张云强 董能斌 胡凯

[摘要] 目的 研究急性冠狀动脉综合征（ACS）患者体表心电图avL导联T波改变与其不良心血管终点事件的相关性。

方法 选取2015年3月—2018年3月湖南省郴州市第一人民医院就诊的ACS患者163例作为研究对象，依据其是否发生不良心血管终点事件分为预后良好组（101例）和预后不良组（62例），比较两组avL导联T波改变及其他相关指标与不良终点事件发生的关系。

结果 预后不良组avL导联T波改变、ST段抬高、ST段压低及病理性Q波发生率高于预后良好组（均P < 0.05）。avL导联T波发生改变预测患者发生不良心血管终点事件与随访结果一致性较高（M = 0.064，Kappa = 0.759，P < 0.05），灵敏度和特异性分别为91.93%、86.14%，阳性预测值和阴性预测值分别为80.28%、94.57%。logistic回归分析显示avL导联T波改变、病理性Q波、ST段抬高及急性心肌梗死（AMI）是发生不良心血管终点事件的独立危险预测因子。

结论 ACS患者体表心电图avL导联T波改变对不良心血管终点事件发生的预测价值较高，是不良心血管事件发生的独立危险预测因子。

[关键词] 急性冠状动脉综合征;avL导联T波改变;不良心血管事件;预测价值;危险因子

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0022-04

Correlation between T-wave changes of avL lead with cardiovascular event endpoints in patients with acute coronary syndromes

TU Lijun1   ZHANG Yunqiang2   DONG Nengbin1   HU Kai1

1.Electrocardiogram Room， Chenzhou No.1 People′s Hospital， Hu′nan Province， Chenzhou   423000， China; 2.Department of Neurosurgery， Chenzhou No.1 People′s Hospital， Hu′nan Province， Chenzhou   423000， China

[Abstract] Objective To study the correlation between T-wave changes of avL lead with the endpoints of major adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome （ACS）. Methods A total of 163 cases with ACS patients who treated in Chenzhou No.1 People′s Hospital of Hu′nan Province from March 2015 to March 2018 were selected as the study objects. According to whether the endpoints of major adverse cardiovascular events occurred， they were divided into the good prognosis group （101 cases） and the poor prognosis group （62 cases）. The relationship between the change of T-wave changes of avL lead and other related indexes was compared between the two groups. Results The incidence rate of T-wave changes of avL lead， ST segment elevation， ST segment depression and pathological Q wave in the poor prognosis group were higher than those in the good prognosis group （all P < 0.05）. The results of predicting the endpoints of major adverse cardiovascular events by T-wave changes of avL lead were highly consistent with the follow-up results （M = 0.064， Kappa = 0.759， P < 0.05）. The sensitivity and specificity were 91.93% and 86.14%， and the positive predictive value and negative predictive value were 80.28% and 94.57%， respectively. Logistic regression analysis showed that T-wave changes of avL lead， pathological Q， wave ST segment elevation and acute myocardial infarction （AMI） were independent risk predictors of the endpoints of major adverse cardiovascular events in patients. Conclusion The T-wave changes of avL lead in the body surface electrocardiogram of patients with ACS has a high predictive value for the end point of adverse cardiovascular events and is an independent risk predictor of major adverse cardiovascular events.

[Key words] Acute coronary syndrome; T-wave changes of avL lead; Major adverse cardiovascular events; Predictive value; Risk factors

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及ST段非抬高型心肌梗死（NSTEMI）三种类型[1]，其病理基础是冠状动脉粥样斑块形成、破裂、出血，引起血栓形成，导致心肌缺血、缺氧坏死，其发病危急、死亡率高，且发病后很长时间内可能并发各种不良心血管事件[2-3]。因此，寻找快速有效预测ACS患者预后的指标意义重大。心电图是ACS患者的必查项目，其中avL导联T波可反映患者心室肌复极过程，其发生改变预示心室肌复极不均一[4]，可能并发不良心血管事件。现阶段众多学者研究avL导联T波改变对心血管疾病患者预后的预测价值结果不一，鉴于此，本研究通过分析avL导联T波改变与ACS患者不良心血管事件的关系，以期为及早识别高危患者提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2018年3月湖南省郴州市第一人民医院（以下简称“我院”）就诊的ACS患者163例，其中急性心肌梗死（AMI）73例，UA 90例。纳入标准：①年龄≥18岁;②同意行心电图、冠状动脉造影及相关实验室检查;③ACS的诊断符合美国心脏病学院及心脏病学会颁布相关诊断标准（心肌缺血性胸痛+心电图ST段改变+冠状动脉造影）[5]。排除标准：①永久心房颤动，肥厚型、扩张型及限制型心肌病;②心包炎、心脏瓣膜病及严重的心肺肾等重要器官功能障碍;③冠状动脉造影禁忌证。患者均签署相关知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

①记录患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病、冠心病家族史等。②于清晨采集患者空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心15 min，离心半径13 cm，置于-20℃冷藏器中备用。由我院检验科医师使用WD-240分立式全自动化生化分析仪（东莞优特医疗器械有限公司）检测心肌肌钙蛋白（cTnI）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、B型利钠肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平;使用6511型心电图仪（上海涵飞医疗器械有限公司）对患者进行18导联心电图采集，记录avL导联T波（T波异常在心电图上表现为双向、低平、倒置等）、ST段改变及病理性Q波情况，具体异常判断标准参考《心电图测量技术专家共识》[6]。③随访：进行为期1年的随访，记录不良心血管事件，包括再发心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管循环再通手术及心源性猝死、致死性心律失常等，出现1个及以上心血管不良事件记为预后不良。依据是否发生不良心血管终点事件将其分为预后良好组（101例）和预后不良组（62例）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用构成比表示，组间比较采用χ2检验;Kappa检验和McNemar检验分析avL导联T波改变对不良心血管终点事件的预测价值;logistic回归分析患者不良心血管终点事件的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及心肌损伤指标比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。预后不良组因AMI入院的比例高于预后良好组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组avL导联T波及其他心电图特征比较

预后不良组avL导联T波改变、ST段抬高、ST段压低及病理性Q波发生率高于预后良好组（均P < 0.05）。见表2。

2.3 avL导联T波改变预测不良预后与随访结果的一致性分析

avL导联T波改变预测患者发生不良心血管终点事件与随访结果一致性较高（M = 0.064，Kappa = 0.759，P < 0.05），灵敏度和特异性分别为91.93%、86.14%，阳性预测值和阴性预测值分别为80.28%、94.57%。见表3。

2.4 不良心血管终点事件危险因素分析

因变量（不良心血管终点事件：是=1，否=0），自变量（avL导联T波改变：是=1，否=0;病理性Q波：是=1，否=0;ST段抬高：是=1，否=0;ACS类型：AMI=1，UA=0）。logistic回归分析显示，avL导联T波改变、病理性Q波、ST段抬高及AMI是发生不良心血管终点事件的独立危险预测因子。见表4。

3 讨论

ACS是各种因素导致的急性心肌缺血缺氧综合征，由冠状动脉粥样斑块破裂堵塞血管引起，冠状动脉血流大幅减少甚至中断[7]，表现为持续性心前区疼痛、胸闷，部分患者来不及救治而猝死，且在发病后很长时间内有再发不良心血管事件的风险，预后较差[8]，及早识别高危ACS患者意义重大。目前，ACS的主要诊治及监测手段包括高心肌损伤标志物、心功能及冠状动脉造影等[9-10]，但无法在随访过程中实施于每一位患者，并且对预后的判断准确度欠佳。近年来，有学者证实avL导联T波改变可以判断再发心肌梗死及心源性猝死的发生，且可作为室壁运动正常的冠心病患者诊断的辅助指标[11-12]，其与ACS患者不良心血管终点事件的发生也可能有一定关系。

ACS患者发病后数月内都属于不良心血管事件发生的高发期，本研究通过1年的随访观察到，不良心血管事件的發生率为38.04%（62/163），提示ACS患者预后较差，与Xia等[13]研究结果相似。ACS患者预后不良与很多因素有关，如年龄、发病类型、病理性Q波及心电图导联T波改变等，本研究结果显示，预后不良组患者AMI、avL导联T波改变、ST段抬高、ST段压低及病理性Q波发生率较高，多因素分析显示avL导联的T波改变、病理性Q波、ST段抬高及AMI是不良心血管终点事件的危险因素，提示心肌梗死、avL导联T波改变及出现病理性Q波患者预后差，应重点关注。陈颖[14]研究发现ACS患者冠状动脉血管病变数量越多，其体表心电图越容易发生ST-T段异常，avL导联越容易发生T波改变，患者预后也较差。Taherinia等[15]的研究也得出avL导联T波改变及心肌梗死亚型患者与主要不良心血管事件有显著联系。ACS患者心功能会受到不同程度损害，对于AMI患者来说，冠状动脉病变程度大，心肌缺血缺氧更为严重，心功能恢复较慢，对治疗的应答也较低[16]，在其发病后的数月内冠状动脉再发堵塞的概率也大增，不良心血管事件的发生率亦较高。avL导联T波主要是反映心肌外膜负极的第三相过程，跨壁电位差越大，T波越高[17]，而ACS患者心肌细胞受损严重，细胞膜上的各离子转运机制均受到不同程度的损伤，进而导致心肌复极不均衡甚至受阻[18-19]，使avL导联T波出现低平、倒置等异常，心肌受损越严重，T波异常情况也越多。ST段异常和病理性Q波也是心肌缺血的心电图表现，出现频率越高，患者预后越差。因此，临床中对于此类患者应积极检测心功能，及早识别异常情况并有效干预。

此外，本研究发现，avL导联T波改变预测患者发生不良心血管终点事件与随访结果一致性较高，一致性高达0.759，灵敏度和特异性为91.93%、86.14%，进一步证实avL导联T波发生改变与不良心血管终点事件的发生密切相关。avL导联T波发生改变意味着心肌受损严重，特别是T波出现折返时，提示心肌易损期加长[20]，患者容易出现致死性心律失常，并且冠状动脉病变数目越多，avL导联T波越容易发生异常。王晓菲[21]研究发现，首次发病的NSTEMI患者avL导联T波发生改变时，患者近期死亡风险较高;Wang等[22]的研究也发现，avL导联T波改变对于心肌缺血的预后判断敏感性较高，与冠状动脉病变血管数目及心肌损伤程度显著相关，这与本研究也是相符的。

综上所述，ACS患者体表心电图avL导联T波改变对不良心血管终点事件发生的预测价值较高，且其为独立危险因素，可据此提早干预以改善患者预后。

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（收稿日期：2020-01-22）