参附救心汤对不同类型心力衰竭的疗效对比研究

[摘要] 目的 观察参附救心汤对不同类型心力衰竭患者的临床疗效。 方法 选取符合心力衰竭诊断的患者101例，按照入院顺序将患者分为西医治疗组（对照组）50例及中西结合治疗组（治疗组）51例。两组均予西医常规治疗，治疗组加用参附救心汤口服。治疗时间均为10 d。比较两组治疗前后中医证候积分、NYHA分级、血清NT-proBNP水平变化情况；亚组分析：依据入院时患者LVEF的水平，将治疗组分为收缩性心力衰竭组（S组）和舒张性心力衰竭组（D组），比较参附救心汤对S组和D组不同类型心力衰竭的疗效差异。 结果 治疗组在提高总疗效、改善中医证候积分和血清NT-proBNP方面均优于对照组（P<0.05）；在亚组分析中，参附救心汤对S组和D组患者的心功能、中医证候评分和血清NT-proBNP水平均有明显改善作用（P<0.05），但亚组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 参附救心汤温阳益气、利水化瘀，能够在一定程度上改善心衰患者的临床疗效，且对收缩性心衰和舒张性心衰的疗效一致。

[关键词] 参附救心汤；收缩性心力衰竭；舒张性心力衰竭；中医证候；中医治法

[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0114-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of Shenfu Jiuxin decoction on different types of heart failure. Methods A total of 101 patients who met the diagnosis of heart failure were eolled in the study. All patients were divided into western medicine group（control group， n=50） and Chinese and western integrated treatment group（treatment group， n=51）， according to the order of admission. The two groups were treated with routine western medicine treatment， and the treatment group was also given Shenfu Jiuxin decoction oral. The treatment time was 10 days in both groups. The changes of TCM syndrome score， NYHA classification and serum NT-proBNP level before and after treatment were compared between two groups. According to the level of LVEF on admission， the patients in the treatment group were divided into systolic heart failure group（group S） and diastolic heart failure group（group D）. The changes of therapeutic effect of Shenfu Jiuxin decoction on different types of heart failure were compared. Results The treatment group was better than the control group in improving the total curative effect， improving the TCM syndrome score and serum NT-proBNP（P<0.05）. In the subgroup analysis， Shenfu Juxin decoction significantly improved the cardiac function， TCM syndrome score and serum NT-proBNP level in patients in group S and group D（P<0.05）. But there was no significant difference between subgroups（P>0.05）. Conclusion Shenfu Jiuxin decoction for warming Yang and benefiting Qi and promoting blood circulation and inducing diuresis can improve the clinical curative effect of heart failure patients to a certain extent， and has the same curative effect on systolic heart failure and diastolic heart failure.

[Key words] Shenfu Jiuxin decoction； Systolic heart failure； Diastolic heart failure； TCM syndrome； TCM treatment

心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病最重要的死亡原因，也是絕大多数心脏疾病的最终归宿，因此心力衰竭的防治是心血管领域的重要课题[1]。中医学虽无心力衰竭的病名，但对心力衰竭相关的病状、病机及治疗认识由来已久。如《医宗金鉴》记载：“水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。用苓桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣”。当今的多数学者将其病机也归结为“心阳不足、水饮内停”。相关临床研究表明，“阳虚水泛证型”是心力衰竭发病过程中的常见证型，临床多采取温阳利水方药治疗[2]。有鉴于此，本研究以中医温阳利水治法，研究参附救心汤对不同临床类型心力衰竭的临床疗效，并比较其疗效差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2016年12月成都中医药大学附属医院急诊科病房的101例住院患者，符合西医心力衰竭诊断标准和中医辨证“阳虚水停证”。按入院顺序将患者分为中西医结合治疗组（以下简称治疗组）51例、西医治疗组（以下简称对照组）50例。并根据入院时患者LVEF的水平，将治疗组患者分为收缩性心力衰竭组（简称收缩组，S组）和舒张性心力衰竭组（简称舒张组，D组），比较参附救心汤对不同临床类型心力衰竭的临床疗效差异。两组患者年龄、性别、原发病、NYHA心功能分级比较差异无统计学意义（表1）。在亚组中，D组与S组患者年龄、性别、原发病、NYHA心功能分级比较差异无统计学意义（表2）。

1.2 方法

两组均采用西医常规治疗方案，治疗组加用参附救心汤口服。观察疗程均为10 d。对比两组治疗前后中医证候积分、NYHA分级和血清NT-proBNP值的改变情况。

1.2.1 西医常规（基础）治疗方法 西医常规治疗方案参照《内科学》第八版教材和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]制定，包括①低盐低脂饮食、戒烟酒，对需要绝对卧床休息的患者适当进行被动运动、防止深静脉血栓形成，保持情绪稳定等；②准确记录24 h尿量或体重改变情况；③治疗心衰的基础病如高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺功能亢进等；④对心衰的诱因如感染、心律失常、电解质紊乱、贫血、补液过多过快等及时排查并治疗；⑤氧疗：根据病情需要采用鼻导管或面罩给氧或使用无创呼吸机等；⑥药物治疗：利尿剂（呋塞米片、螺内酯片）、ACEI或ARB，收缩性心衰患者加地高辛片，舒张性心衰患者加β受体阻滞剂。

1.2.2 中医治疗方法 中医采用中药参附救心汤，由医院煎药机统一煎制、包装，100 mL/袋，口服，100 mL/次，3次/d。中药处方如下：生晒参15 g、白附片（先煎）30 g、茯苓15 g、桂枝15 g、炒白术15 g、生甘草5 g、山楂20 g、丹参30 g。

1.2.3 两组治疗方案 对照组采用西医常规（基础）治疗方案。治疗组方案：在西医常规治疗的基础上，加中医治疗。两组观察疗程均为10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 指标观测 （1）所有入选患者除入院后的常规检验检查外（如体温、脉搏、呼吸频率、血压、尿量、血常规、二便常规、电解质、肝功能、肾功能、心肌损伤标志物等），观察患者治疗前后血清NT-proBNP水平变化情况。（2）中医证候积分评价：参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》（2002版）有关中药治疗心力衰竭部分中医证候积分方法[4]，评价患者治疗前后中医证候积分变化情况。

1.3.2 疗效判定 临床疗效参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》（2002版）中有关中药治疗心力衰竭部分制定[4]，具体如下：NYHA分级的疗效判定标准：①显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者；②有效：心功能提高1级，但未达到2级者；③无效：心功能提高不足1级者；④恶化：心功能恶化1级或以上者。总有效率=（显效+有效）/總例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。分类变量数据（计数资料）以率或构成比表示，连续变量数据（计量资料）以均数±标准差（x±s）表示。计数资料采用卡方（χ2）检验，等级资料采用秩和检验；计量资料组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验；以P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

2.1.1 两组患者总疗效比较 经治疗后，治疗组显效16例，有效27例，总有效率84.31%；对照组显效9例，有效22例，总有效率62.00%，治疗组总有效率优于对照组（Z=-2.495，P=0.013<0.05），显示中药有改善患者临床症状、改善心功能作用。见表3。

2.1.2 两组患者中医证候积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后中医证候积分均明显改善（t=19.354、16.233，P<0.01）；但与对照组比较，治疗组患者的中医证候积分改善优于对照组（t=-2.147，P=0.034<0.05）。见表4。

2.1.3 两组患者血浆NT-proBNP水平比较 经过治疗，两组患者的血清NT-proBNP水平均显著下降（t=18.367、20.775，P<0.01）；但与对照组比较，治疗组患者的血清NT-proBNP水平下降更显著（t=2.594，P=0.011<0.05）。两组患者BNP水平比较见表5。

2.2 治疗组中收缩性心衰与舒张性心衰亚组的疗效比较

2.2.1 治疗组两亚组疗效比较 治疗组中，S组显效9例，有效12例，总有效率87.50%；D组显效7例，有效15例，总有效率81.48%。采用秩和检验，治疗后S组和D组的疗效差异无统计学意义（Z=-0.939，P=0.348>0.05）。两亚组的疗效比较见表6。

2.2.2 治疗组两亚组中医证候积分比较 与治疗前相比较，两亚组患者治疗后的中医证候均有显著改善（t=-4.297、-4.550，P<0.01）；但两亚组间比较，患者的中医证候积分差异无统计学意义（t=-1.112，P=0.266>0.05），显示两亚组的中医证候疗效相当。治疗组两亚组中医证候疗效比较见表7。

2.2.3 治疗组两亚组血清NT-proBNP水平比较 与治疗前比较，治疗后两亚组的血清NT-proBNP水平均有显著改善（t=16.404、18.266，P<0.01）；但治疗后两亚组间比较，血清NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（t=1.382，P=0.173>0.05），显示两亚组血清NT-proBNP水平改善疗效相当。治疗组两亚组间血清NT-proBNP水平比较见表8。

3 讨论

据2015年中国心血管病报告[1]显示，心血管疾病占我国居民病死率的40%以上，成为城乡居民死亡原因的第一位。心力衰竭则是各种心血管疾病发展到终末阶段的“共同归途”。心力衰竭给家庭和社会均带来沉重负担，据美国心脏病协会（AHA）统计，仅2007年用于支出百万心衰患者的治疗费用超过330亿美元。因此，心力衰竭的防治是当前中西医结合临床研究工作者的重要课题。

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其病理生理机制十分复杂。随着研究不断深入，现临床已充分认识到“神经内分泌激活和心室重构”在心力衰竭发生发展中发挥着重要作用，心力衰竭是“神经内分泌系统的激活与心室重塑互为因果的恶性循环”的结果，而血流动力学障碍只是心衰的临床表现形式，因此临床治疗上已从之前“利尿、扩血管、强心”的血流动力学干预模式转变到“拮抗神经内分泌亢进， 阻止心室重塑”为主的生物学治疗模式，并形成了以“ACEI/ARB+β-blocker+醛固酮受体拮抗剂”的“金三角”治疗方案，治疗目的也从改善短期的血流动力学措施转为长期的修复衰竭心肌的生物学性质策略[5]。而近来研究还表明，中枢神经激素及其调控机制在心力衰竭的病理生理环节中也发挥着重要作用[6]。

中医学没有“心衰”病名，但在相关文献中却有心力衰竭的诸多记载。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治篇》中说：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；在《痰饮咳嗽病脉证并治篇》提出“水停心下……”，而《水气病篇》又说“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，这些均是中医关于“心衰”的早期记载。关于心衰的病因病机，《内经》说：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”；《素问·痹论》中则说：“风寒湿三气杂至，合而为痹……脉痹不已，复感于邪，内舍于心，发为心痹”、“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。此外，心肺同居上焦，以脉相连，心主一身之血，肺主一身之气，肺朝百脉，助心行血，肺气虚行血无力，心脉瘀阻，症见胸闷心痛、咳喘等症。总之，心衰为本虚标实之证，病机发展过程中，势必形成阳（气）虚→水停→血瘀的恶性循环，并贯穿心衰发病过程的始终，这与近来临床研究结论完全相符[7]。正如王清任在《医林改错》中说：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而淤”，以及《血证论》所言：“血积既久，其水乃成”。对于心衰的治疗，古往今来多以温阳利水法为其重要治疗方法，治疗心衰的高频率中药主要有茯苓、丹参、黄芪、葶苈子、附子、白术、桂枝等[2]。李雪山[8]、任印新等[9]的研究表明，中医益气温阳、活血利水法可改善患者的临床疗效和心功能分级，提高LVEF，降低LVEDD，降低血浆NT-proBNP和hs-CRP水平。林超[10]等研究发现，中西医结合应用温阳活血利水药能进一步降低血NT-proBNP水平、降低E/e"、升高E/A值，进而改善左心室的舒张功能和顺应性，改善临床症状。

然而，结合心力衰竭“神经内分泌激活与心室重构”机制的提出，以及“拮抗神经内分泌亢进、防治心室重塑”为主的生物学治疗模式倡导，近年来有学者对中医治疗心衰的方法提出了新思考[11，12]，认为温阳益气中药具有拟交感活性，对心力衰竭的长期预后可能有不利影响，而且中药药理学研究显示温阳益气药（如附子、人参、黄芪等）的正性肌力作用是环磷酸腺苷依赖性的，这种环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物用于收缩功能不全性心力衰竭，可能会增加心力衰竭的死亡危险，在临床治疗上也有加用清热解毒（与益气温阳相反）方法治疗心衰的临床报道[13]。但纵观近年来报道，温阳利水化瘀法仍是目前中医临床治疗心力衰竭的最常用的有效方法[14]，并且在关于益气温阳、化瘀利水药物对心力衰竭神经内分泌影响的动物实验和临床研究中，新近研究结论也显示益气温阳化瘀利水方药能有效抑制阳虚气弱、瘀结水停型慢性心力衰竭患者的RAAS和SNS，症状改善优于单用西药治疗[15，16]。

本观察研究结果显示，应用参附救心湯温阳益气、利水化瘀中西医结合治疗能进一步改善心功能，减轻患者的临床症状，上述改善变化与患者的血清NT-proBNP水平具有相关性。但在亚组分析中，未显示出参附救心汤对收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭疗效的差异，这可能是中医辨证整体治疗疾病的特色本质所在，是否对不同类型心衰的神经内分泌活性有影响需扩大样本数量深入研究。

[参考文献]

[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2016，31（6）：521-528.

[2]周鲁，宋航，崔建华，等.中药复方治疗充血性心力衰竭的用药分析[J].时珍国医国药，2005，16（3）：185-187.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-123.

[4]郑筱萸.中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则（2002版）[M]. 北京：中国中医药科技出版社，2002：77-85.

[5]曾学寨，刘德平.2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读[J].中国心血管杂志，2016， 21（5）：355-358.

[6]康玉明，李祥，李宏宝.心力衰竭中枢发病机制的研究进展[J].西安交通大学学报（医学版），2017，38（2）：157-160.

[7]陈婵，赵慧辉，王娟，等. 357例冠心病心力衰竭患者人口学信息与中医证候分布特点的研究[J].北京中医药，2012，31（3）：163-165.

[8]李雪山，陈翊.温阳利水法改善心衰患者心功能及脑钠肽水平的临床观察[J].光明中医，2010，25（4）：622-623.

[9]任印新，戴小华，花继平.益气温阳活血利水法对慢性心力衰竭患者心功能及N端前脑钠肽、超敏C反应蛋白的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（17）：1831-1833.

[10]林超，詹萍，李翠云，等.温阳活血利水法对左室射血分数正常的心衰患者血清N-末端脑利钠肽原及左室功能的干预研究[J].福建中医药，2016，（4）：11-12，15.

[11]陈长勋，高建平，吴琦.慢性心力衰竭治疗进展及中医药有效防治方法的思考[J].中西医结合学报，2010，8（1）：7-14.

[12]李彬，王永霞，朱明军.慢性心力衰竭的中医药治疗与思考[J].中华中医药杂志，2014，29（6）：1913-1915.

[13]杜金辉，郭辉栋，李晓.益气温阳、清热解毒法治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].中华中医药杂志，2016，31（2）：723-725.

[14]赖吉珍.益气温阳、活血利水法治疗慢性充血性心力衰竭的研究进展[J].山东中医杂志，2017，36（6）：533-536.

[15]陈琳，李飞泽.益气振心汤对慢性心力衰竭阳虚气弱、瘀结水停证患者RAAS及SNS的影响[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（6）：467-470.

[16]韩丽华，王振涛，柴松，等.温阳、益气方药长期应用对心梗后心衰大鼠肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮时相性变化的研究[C].2014年中华中医药学会心病分会学术年会论文汇编，2014：37-42.

（收稿日期：2017-08-14）