《伤寒论》中柴胡配黄芩探析
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【摘要】目的：通过对《伤寒论》中药物配伍、剂量比例、剂量大小、随症加减的探讨，为提高经方疗效、灵活运用经方及扩大经方运用范围提供参考。方法：对《伤寒论》中柴胡与黄芩共用方子的主症、病变经脉、剂量及剂量比例进行统计，采用河洛数分析配伍比例，用原文分析剂量大小及随症加减。结果：《伤寒论》中柴胡配黄芩用于治疗少阳病且比例为8∶3，根据病情轻重和体质差异，不同方剂剂量大小不同，但配伍比例一致，且做到随症加减。结论：剂量大小、配伍比例、随症加减是提高经方疗效的关键。
【关键词】剂量比例；柴胡；黄芩
【中图分类号】R222【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0010-02
《伤寒论》组方用量以及药物加减化裁，具有严格规范性，被古今医家推崇，后世称经方。有些医家应用经方疗效差[1]，或认为经方只适合危病、重病[2]。本研究通过对经方剂量大小、剂量比例和随症加减的探讨，为临床灵活运用经方、扩大经方运用范围及提高经方疗效奠定基础。
1病机及主症
由表1可知，柴胡与黄芩同用的6首方剂，均能治疗少阳病。少阳经指足少阳胆经和手少阳三焦经，其病症有经证（经脉循行部位发生的病症，如：胸胁满、目眩、往来寒热）和腑证（由胆腑或三焦腑引发的病症，如：口苦、咽干、喜呕），主要症候为胸胁满、往来寒热、呕。《伤寒论》记载：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”少阳病的发生系外邪侵袭少阳经（直中或传经），脏腑相连，胆病影响肝，邪高痛下，肝胆影响脾胃。《素问·五运行大论篇》：“六气者，风热暑湿燥寒，在地为五行，在天为六气，厥阴风木，少阴君火，少阳相火，太阴湿土，阳明燥金，太阳寒水。”五行各一，唯火有二，君火运行，重在上升，相火运行，重在下降。立春为升的起点，立秋为降的起点[3]。
《素问·至真要大论篇》记载：“六气标本，所从不同奈何？……少阳太阴从本，故从本者，化生于本。”少阳本火而标阳，太阴本湿而标阴，二者均属标本同气，故两经经病之化，皆从乎于本[4]。故少阳发病，病从本气（少阳相火）即少阳相火偏胜，不行当降之令，胆木不降，则肝木不升，肝胆同病。《素问·经脉别论篇》记载：“少阳脏独至，是厥气也。”张介宾注释为：“胆经之病连于肝，其气善逆。厥，指经气上逆[4]。”肝胆之火上逆，则表现口苦、咽干、目眩。
2剂量配伍比例
“河图”、“洛书”均以白点组成的数为单数、生数，代表阳；以黑点组成的数为双数，为成数，代表阴。《伤寒论》记载：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也。”《素问·阴阳应象大论篇》记载“水火者，阴阳之征兆也。”水火代表阴阳，六七乃水火的成数，张仲景用阳数七阴数六来推断疾病病程，可见仲景深受河洛数的影响。成无己《伤寒明理论》谨遵《内经》之旨，以五味诠释仲景之方义，可圈可点，单用五味诠释方义，却不能令人完全信服，药物功用也占主导地位，只有两者相合才能发挥最大作用。《针灸甲乙经》序：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》，仲景广论伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”说明张仲景参考的本草书是《神农本草经》。柴胡味苦平，主心腹，寒热邪气，推陈致新[5]，以驱除少阳之邪，推动肝胆之气生发，升者为阳为生，配河图中东方肝胆的一个阴数成数八，以达到阴阳相合，在“洛书”，八乃立春之数，正是一年之中气开始生发之时，故柴胡用八。黄芩味苦平，主诸热[5]。故可以降少阳之相火，降者为阴为成，配河图中东方肝胆的阳数生数三，以达到阴阳相合。肝胆应东方，肝为甲木之气，宜升，用成数八，胆为乙木之气，宜降，用生数三，此阴阳相合，相得益彰。《素问·至真要大论》记载：“火淫于内，以苦发之。”柴胡、黄芩同为苦味，故可发肝胆内郁之少阳相火，发肝胆之火该用东方肝胆之数，故柴胡与黄芩比例为8∶3。
小柴胡汤由柴胡（八两）、黄芩（三两）、半夏（半升，45g[6]，合汉代三两）、生姜（三两）、人参（三两），炙甘草（三两）、大枣（12枚，45g[7]，合汉代三两）。人参味甘，主补五脏，除邪气；甘草味甘，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉；大枣味甘，主心腹邪气，安中养脾，助十二经[5]。三者皆味甘，《素问·藏气法时论篇》记载：“肝苦急，急食甘以缓之。”急为阳，缓为阴，缓肝用东方肝胆之阳数三，阴阳相合，少阳相火上逆，中气必伤，三者在功用上皆可补中气；半夏味辛平，主伤寒寒热，咳逆下气，心下坚；生姜味辛，微温，主胸闷咳逆上气[5]，二者降肝胆上逆之气，降为阴，故用东方肝胆之阳数三，阴阳相合，二者皆味辛，《素问·藏气法时论篇》记载：“辛能散木气，开腠理，致津液。”引邪外出，畅通三焦，《伤寒论》记载：“三焦得通，津液得下，胃气因和，便汗出而解。”治疗肝胆全用肝胆之数，张仲景可谓深谙河洛之理。经方“不传之秘在剂量”，剂量大小和配伍比例与疗效密切相关。经方大家胡希恕曾诊治一男性肺炎病人，高热4天，汗出，胸胁苦闷，干呕，不欲饮食，前医用小柴胡加石膏汤（柴胡12g，黄芩9g）无效。胡老将该方中柴胡与黄芩分别改为24g和9g，病人服用后症状减轻，5剂痊愈[8]。同一病人，同样方剂，因药物剂量及比例不同，疗效天壤之别，可见剂量比例对经方疗效举足轻重。刘渡舟教授认为经方疗效和剂量比例是否恰当、是否足量有很大关系，强调背诵经方时一定要记住剂量比例[1]。清代陈修园将张仲景的方子编成歌诀，收集在《长沙方歌括》里，每个方子不仅有药物组成，还有剂量，足见这位老先生在杏林生涯中深刻体会到剂量比例对经方疗效的重要性。
3随症加减
表1中小柴胡汤病变经脉只在少阳一经，余下方子病变经脉均在两经或以上，出现它经病变的症状时，仲景在小柴胡汤基础上，随症加减，灵活运用，如少阳、阳明合病，出现谵语、潮热、心烦的大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证，在和解少阳基础上加大黄、芒硝、枳实泻阳明胃实；少阳、太阳合病出现发热恶寒表证，故以柴胡桂枝合方解在表之太阳和半表半里之少阳。小柴胡汤、理中汤等方后均有若干加减方，此精神贯穿《伤寒论》始终，仲景随症加减之灵活性可见一斑。
4讨论
表1中柴胡与黄芩剂量配伍比例均为8∶3，用量不尽相同，分析《伤寒论》原文得出剂量在遵循配伍比例前提下，其大小根据以下两点来确定：①病情轻重：病势急，剂量宜大；病势缓，剂量宜轻。柴胡桂枝汤证乃太阳、少阳并病其表症、内症轻微，故取桂枝汤、柴胡汤各半[9]；再如干姜附子汤、桂枝甘草汤用于急救，用量大，且顿服。仝小林教授推崇重剂量治疗急病，如用黄连治疗糖尿病酮症，每日量最多达120g，降糖迅速[2]。②体质差异：柴胡加芒硝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证系误下后伤及中气，应用柴胡汤时宜减量，毕竟柴胡、黄芩味苦，易耗散正气[9]。故前者柴胡与黄芩用量为小柴胡汤的1/3，后者为1/2；再如四逆汤方后：“强人可大附子一枚，干姜三两”和“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”均是根据病人体质不同而调整剂量大小。
随着中药药理学的发展，许多研究表明药物剂量与疗效的关系，在一定剂量范围内药物用量越大，疗效越强，但超过一定限度，即使再加大用量疗效也不会再增强，药物剂量和疗效并非成正比[10]。所以对最高剂量和最低剂量也有一定的要求，剂量过小，达不到治疗效果，剂量达到一定量，药效不会再提高，告诫不要盲目追求高剂量。
综上所述，剂量大小、剂量配伍比例、随症加减是提高经方疗效的关键。
参考文献
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（收稿日期：20150416）
