【69例单纯性眼眶内侧壁骨折的诊断与法医学鉴定】单纯性眼眶内侧壁骨折
时间：2019-01-10 04:34:04 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 眼部损伤是法医学鉴定中常见的损伤，其中眼眶内侧壁骨折在其中又占有很大比重，笔者总结了近5年工作中遇到的69例单纯性眼眶内侧壁骨折案例，通过分析其损伤的特点，指出单纯性眼眶内侧壁骨折的临床诊断及法医学鉴定中应注意的问题，以防误诊、漏诊或鉴定错误。
[关键词] 眼眶内侧壁骨折；诊断；鉴定
[中图分类号] R779.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）07（a）-137-02
眼部损伤在法医学鉴定中占据的比例较大。眼部外伤后眼眶内侧壁极易骨折，轻微的眼眶内侧壁骨折往往容易漏诊。眼眶内侧壁骨折可致眼眶内容物疝入筛窦，引起眼球移位，运动受限，产生复视，同时由于眼眶内侧壁与鼻窦相通，容易合并眼眶外伤后感染，因此，明确诊断眼眶内侧壁骨折的有无及骨折的程度，对临床治疗具有指导性意义，并对法医学伤情鉴定具有决定性作用。
1 临床资料
全部案件资料来源于2006～2010年笔者单位检验及鉴定的单纯性眼眶内侧壁骨折案例资料，共计69例。所有资料按伤者性别、年龄、致伤物、眼别、初诊情况、鉴定结论逐一进行统计，整理分析。
2 结果
2.1 性别与年龄分布
本组资料69例伤者中，男62例，女7例；伤者年龄最小14岁，最大64岁，平均39岁。
2.2 致伤物情况
本组资料中致伤物以拳脚多见（55例，79.7%），石头及砖头（6例，8.7%），棍棒（5例，7.3%），酒瓶（3例，4.3%）。
2.3 受伤眼别
本组资料中的69例伤者，左眼眶内侧壁骨折的有42例，占总数的60.9%，右眼眶内侧壁骨折的有27例，占总数的39.1%。
2.4 初诊情况
69例眼部外伤后初诊即确诊眼眶内侧壁骨折51例，均因外眼部外伤明显，医院行眼眶CT扫描确诊，其中，2例经复查为陈旧性骨折。眼眶内侧壁骨折存在但初诊时未被发现18例，均未进行眼眶CT扫描检查，其中，5例为伤者因经济原因拒绝CT检查而漏诊，13例为外眼部外伤表现轻微，医院未进行眼眶CT扫描而漏诊，初诊漏诊率达26.1%。
2.5 鉴定结论
69例伤者中，67例依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》相关条款之规定，评定为轻伤。2例经复查为陈旧性骨折的伤者，依据《人体轻微伤鉴定标准》相关条款之规定，评定为轻微伤。
3 讨论
3.1 眼眶内侧壁的解剖结构特点
眼眶内侧壁骨折的多发是由眼眶内侧壁的解剖结构特点决定的，眼眶内侧壁呈长方形，矢状位，由4块颅骨构成，额骨角突与泪骨构成前部及泪囊窝，中部占内侧壁的大部分，是筛骨纸板，厚仅为0.2～0.4 mm，后部小块为蝶骨，中间大部分与筛窦相接。暴力作用于外侧壁，然后外侧壁传递给眼球一个外力，使眼球受到挤压，使眶内组织对内侧壁产生压缩力致眼眶内侧壁骨折。
3.2 性别与年龄分布特点
据文献报道[1]，眼损伤法医学鉴定男性多于女性，男女比例约6.3∶1，男性占86.36%。本文统计结果显示，单纯性眼眶内侧壁骨折男性例数明显多于女性例数，男女比例约8.9∶1，男性占89.9%，比一般眼损伤法医学鉴定中男性发生率有所升高。原因可能是男性性格相对冲动，易与他人发生肢体冲突，冲突中常见以拳脚或砖石、工具加害对方头面部位，眼是头面部重要的暴露感觉器官，组织结构精细而脆弱，故易受损伤。单纯性眼眶内侧壁骨折男性发生率比一般眼损伤男性发生率有所升高，笔者分析可能与冲突双方多同为男性，所致损伤较重有关。
3.3 致伤物与损伤分布特点
在本组资料中，所有眼眶内侧壁骨折案例致伤物均为钝器，因为钝器可对眼球直接或间接产生压力，通过力的传递使眼眶内侧壁骨折，而锐器对眼部组织的作用面积小，压强大，易形成软组织的挫裂伤而不易使眶内容物受到较大的压缩力。各类致伤物中以拳脚造成眼眶内侧壁骨折最常见，本组案例中占79.7%，其中以拳击所致更为多见。
左眼损伤多于右眼，占总数的60.9%，这符合一般人群中右利手占多数，冲突双方面对面，加害人通常徒手挥右拳或右手借助其他工具致伤者的左眼损伤，故左眼受伤率高。
3.4 临床及法医学检查诊断方法
眼眶CT检查被认为是诊断眼眶内侧壁骨折的最精确最客观的方法，应作为眼外伤法医学鉴定的常规方法。眼眶内侧壁骨折以轴位、冠状位观察为佳。综合CT表现，直接征象：①内壁连续性骨质中断，断段成角错位、断裂端陷入筛窦；②眶内壁曲度改变。间接征象：①内壁骨折引起毗邻筛窦积液或积血；②眶内容物疝入筛窦内，即“泪滴”征，此征象对内壁骨折有特异性；③内直肌肿胀受累，显示肿胀、边缘模糊、甚至一并嵌入筛窦内[2]；④眶内积气虽不多见，出现率约为14.6%，但一旦出现，即为眶内壁骨折的重要间接征象，虽然它也可见于其他眶壁；⑤眶内球后出血是眶内壁骨折的少见并发症；⑥眶周软组织肿胀几乎见于100%的病例[3-4]。
3.5 损伤程度的评定
本组资料中69例损伤程度评定中，以轻伤居多，67例依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》相关条款之规定，评定为轻伤。轻微伤仅为2例，是经复查为眼眶内侧壁陈旧性骨折，最终以眼睑损伤评定为轻微伤。眼眶内侧壁骨折一般对视力的影响不大。
3.6 临床诊断及法医学鉴定中应注意的问题
3.6.1 眼眶内侧壁骨折漏诊 虽然眼眶内侧壁发生骨折时，眶周软组织青紫肿胀、眼睑擦伤、眼睑皮下气肿、球结膜出血、视力模糊等症状几乎见于100%的病例，但由于眼眶内侧壁骨折与眼损伤的程度并不成正比，在临床实践及法医学鉴定中往往会出现因外眼损伤表现轻微而导致眼眶内侧壁骨折漏诊，对患者的治疗及伤情的评定造成影响。本文报道69例眼眶内侧壁骨折中，18例初诊时未被发现，初诊漏诊率达26.1%，且均为因各种原因未进行眼眶CT扫描检查而漏诊，值得引起警惕。因此，笔者认为，在临床实践及法医学鉴定中，眼眶CT检查应作为眼外伤法医学鉴定的常规方法，即便眼部遭受轻微外伤或外眼损伤表现轻微，也应考虑到眼眶内侧壁骨折的可能性，不宜盲目排除骨折，导致骨折漏诊。
3.6.2 眼眶内侧壁骨折误诊 临床实践及法医学鉴定中也涉及眼眶内侧壁骨折的误诊，主要是指在区分眼眶内侧壁是新鲜骨折还是陈旧性骨折时发生失误。眼眶内侧壁骨折一旦发生移位，一般不会恢复，再次检查时原骨折仍然存在，易影响再次受伤的鉴定，特别是在部分伤者为了惩罚肇事者及得到经济赔偿，故意隐瞒以前受伤史的情况下，更易造成鉴定错误。本文报道的69例眼眶内侧壁骨折其中2例经复查为陈旧性骨折，且这2例初诊时外眼部外伤均较明显，对医院的眼眶CT检查均积极配合，故不排除伤者明知有陈旧骨折而伪装新鲜骨折的可能性，提请各位同仁注意。
辨别眼眶内侧壁骨折是新鲜骨折还是陈旧性骨折，可从以下几方面入手：①详细了解案情，包括伤者受伤、诊治的过程，要求提供完整原始病历，了解当时症状、体征，必要时要求办案单位调查以前有无眼部外伤史。大部分文献中认为眶周软组织是否青紫肿胀、眼睑有无擦伤、皮下气肿等可以作为判断骨折新鲜或陈旧的依据，作者认为有待商榷，因眼眶内侧壁菲薄，极易骨折，即使外眼损伤表现轻微，眼眶内侧壁也可能骨折。本文报道的69例眼眶内侧壁骨折其中13例外眼部外伤均表现轻微，经眼眶CT扫描均确诊为眼眶内侧壁骨折。②认真阅读CT片。注意片号、姓名、时间、受伤部位与打击部位是否一致。新鲜眼眶内侧壁骨折影像学表现除显示骨折直接征象外，常伴有眶周软组织肿胀、内直肌肿胀、“泪滴”征等间接征象，而陈旧性骨折影像学检查虽可见眶壁连续性中断，但缺少骨折间接征象，二者一般不难区别。③对初诊时眼眶CT检查无骨折间接征象表现的，常规行CT复查，并与前片进行比较，前后CT片无变化的不能认定与此次外伤有关。
[参考文献]
[1] 任广睦,李莹,杜铜蛋.66例眼损伤程度的法医学鉴定分析[D].中国法医学会全国第十三次法医临床学学术研讨会论文集,2010:43-45.
[2] 胡秋根,崔冰,岑玉坚,等.眼眶内壁骨折的多层螺旋CT诊断[J].中国CT和MRI杂志,2008,6(4):50-52.
[3] 刘旭林,唐小锋,周承涛,等.眶内壁骨折的CT诊断[J].实用放射学杂志,2004,20(5):465-466.
[4] 许国华,帅道玲,章宜怡.螺旋CT冠状面与轴位扫描对眼眶骨折诊断价值的比较[J].中国现代医生,2009,47(24):157-158.
（收稿日期：2011-03-09）
