无体征的深静脉血栓致老年肺栓塞一例
时间：2021-01-17 04:03:03 来源：达达文档网 本文已影响 人 
杨丹
【摘 要】肺栓塞是各种原因导致肺血管栓塞继而引起肺循环障碍综合征，其常见的原因是下肢深静脉血栓形成。而老年人常合并多种慢病，肺栓塞的临床表现易被其掩盖，导致漏诊误诊，希望通过本病例的学习，加强临床医师对老年肺栓塞的重视。
【关键词】深静脉血栓;肺栓塞;老年;病例报告
Abstract Pulmonary embolism is a blockkage of an artery in the lungs by a substance that has traveled from elsewhere in body through the bloodstream，which leads to pulmonary circulation disorder. The common cause is deep vein thrombosis. Pulmonary embolism in the elderly are usually missed and misdiagnosed，because symptoms are easy to be covered by other chronic disease.
Key words deep vein thrombosis;pulmonary embolism;elderly;case report
病歷资料：侯某，女，78岁，农民，因“心悸、心累半年，加重伴咳嗽、咳痰10余天”于2020年1月21入院。半年前患者出现阵发性心悸、心累，持续约数分钟，可自行缓解，与活动无关，无胸部压榨感，无意识障碍等症状。10余天前自觉心悸、心累症状加重，伴咳嗽，咳黄脓痰，无发热、气促，在当地医院抗感染治疗（具体不详）后咳嗽、咳痰症状缓解，但仍觉心悸、心累，遂至我院就诊。既往发现“输尿管病变”，自诉专科医师建议手术治疗，但患者拒绝，未定期随访。无吸烟、饮酒史，余既往史无特殊。入院查体：脉搏 80次/分，呼吸 20次/分，血压118/74mmHg，神情，精神可，对答切题，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿罗音，双下肢无水肿，心脏及腹部查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞 12.46×109/L，中性粒细胞计数 9.21×109/l;超敏CRP 22.28mg/l;术前凝血常规：P-FDP 21.77Ug/ml;心肌损伤：超敏心肌肌钙蛋白0.029ng/ml;NT-proBNP 1397pg/ml;电解质：2.87mmol/l;血脂：总胆固醇 6.96mmol/l，HDL-C1.89mmol/l，LDL-C 4.14mmol/l：降钙素原、甲状腺功能、输血免疫全套、粪便常规、尿液常规未见明显异常。动态心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。肺功能+舒张试验：阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC 66.29%，FEV1% 97.7%），大气道气流中度受限，小气道功能障碍。肺功能中度受损，气道阻力高。支气管舒张试验阳性。胸部CT：左肺上叶前段、下叶基底段少许慢性炎症;左肺下叶外侧基底段血管局部增粗、走行迂曲。心脏彩超：右室增大，右室前壁运动减弱，三尖瓣中度反流，中-重度肺动脉高压，左室舒张功能降低，右室收缩功能指标降低。腹部彩超：脂肪肝，右肾集合部局限性积水。入院后给予抗感染、化痰等对症治疗，待心脏超声、胸部CT及肺功能结果回示后请呼吸科及心内科会诊，考虑诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，支气管哮喘急性发作，冠心病？，给予抗血小板聚集、稳定斑块、扩张支气管等对症治疗后患者咳嗽、咳痰症状好转，但仍觉活动后心累，双下肢乏力。因输尿管疾病完善中下腹增强CT发现下腔静脉下端及左侧髂静脉充盈缺损影，栓子可能。进一步完善行下腔静脉及双下肢血管彩超：左侧髂总静脉、髂外静脉部分血栓;双侧小腿肌间静脉血栓。肺血管CT：双肺上、下动脉主干及其主要分支血管腔内见充盈缺损征象;主动脉弓部及头臂干处蛋壳样钙化影。考虑肺动脉栓塞，主动脉弓部及头臂干动脉管壁粥样硬化斑块形成。至此修正诊断为肺动脉栓塞，双下肢深静脉血栓形成。于2020.1.29转入血管外科，行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，术后给予依诺肝素钠抗凝、尿激酶溶栓等对症治疗;2020.2.10患者症状好转出院。
讨论：肺栓塞是各种原因形成的栓子阻塞肺动脉及分支导致肺循环障碍的临床病理生理综合征，是一种可预防的致死性疾病[1]。老年人是其高危人群[2，3]，临床症状无特异性，以呼吸困难最常见，易误诊为老年人常见的慢性心肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等[4，5]。在付萌等研究中发现60～79岁的老年人发生肺栓塞的风险高于其他年龄组[3]。而深静脉血栓形成是肺栓塞常见的血栓来源之一，常表现为下肢肿胀和疼痛。有研究发现深静脉血栓患者中，45.8%的患者无明显症状，50.7%的患者无阳性体征，11.9%进展为肺栓塞[6]。因此需加强对于无典型临床表现及体征的老年肺栓塞的认识，及时诊治，避免误诊漏诊。
本例患者是老年女性，平素体健，近期无跌倒、下肢局部有创操作、双下肢肿胀及3天以上卧床病史。因阵发性心悸、活动后心累、咳嗽、咳痰入院，误诊为肺部感染。在诊治过程中因中下腹增强CT发现下腔静脉及左侧髂静脉充盈缺损，进一步完善下腔及双下肢血管彩超、CTPA检查，最终明确为肺栓塞。
目前肺栓塞的诊断策略[7]强调了疑诊、确诊、求因到危险分层的过程。对于有气短、呼吸困难、胸痛、咯血、低血压等临床表现的老年患者，除考虑肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等常见疾病外，需警惕肺栓塞可能，结合D-二聚体、血气分析、心电图、超声检查等可提高疑诊的判断[8，9，10，11]。[10，11][10，11]肺栓塞患者D-聚体常升高，血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉氧分压差增大，典型的心电图表现为SIQIIITIII，即I导联出现s波，III导联出现Q波和T波倒置，超声检查可为肺栓塞提供直接或间接的证据，下肢静脉超声可以发现下肢静脉血栓形成，心脏彩超可以发现右心负荷加重的表现，如右心室壁运动幅度减低、肺动脉高压等表现[12，13][7-9]。对于高度怀疑肺栓塞的患者可行CT肺动脉造影明确诊断。
结合指南及相关文献资料，本病例延误诊断的原因分析如下[12，14，15]：①患者平时生活能自理，无卧床，无手术、外伤史，无双下肢肿胀症状，无肺栓塞的高危因素。②患者起病缓，病程长，以心悸、心累、咳嗽、咳痰为主要临床表现，症状不典型。③入院患者常规完善术前凝血检查，未查D二聚体及血气分析。④右心收缩功能降低，动态心电图示完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，错误诊断为冠心病，未进一步与其他可能导致右心功能不全疾病相鉴别。
综上，肺栓塞是临床较常见、死亡率较高的疾病，需加强认识，特别是老年人群;D-二聚体检测可作为老年人群的常规筛查，不可忽略间接辅助检查指标，结合临床症状，与常见心肺疾病鉴别，避免误诊漏诊。
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