经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜治疗肾盂及输尿管上段癌的临床效果
时间：2020-08-20 11:46:24 来源：达达文档网 本文已影响 人 
郑俊峰
【摘 要】：目的：分析经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜治疗肾盂及输尿管上段癌的临床效果。方法：选取2014年1月-2019年3月我院收治的62例肾盂及输尿管上段癌患者为本次研究的观察对象。根据电脑随机分组的方式进行分组，对照组（n=31例）行传统开放式手术治疗，研究组（n=31例）行经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜根治术治疗。分别比较两组患者的术中及术后指标、术后并发症发生情况。结果：研究组患者的平均手术时间、术中出血量、术毕至首次排气时间、术毕至开始下床活动时间、术后住院时间等指标均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术后并发症发生率与对照组相比，差异没有统计学意义（P>0.05）。结论：对于肾盂及输尿管上段癌，选用经尿道输尿管口电切与后腹腔镜联合的手术方式，损伤小、恢复快，安全、可靠，可以在有相应设备的医院推广。
【关键词】：经尿道输尿管口电切;后腹腔镜;肾盂癌;输尿管上段癌
【中图分类号】R737.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01
前言
上尿路（肾盂、输尿管）肿瘤的标准手术方式是切除患肾、全长输尿管以及输尿管开口部位的膀胱壁[1]。传统的开放手术需要做患侧腰部和下腹部两个切口，切口长，创伤大。随着腹腔镜、内镜、电切镜等技术的发展和普及，许多学者已尝试进行开放性与腹腔镜联合、完全腹腔镜、腹腔镜与电切镜联合等多种方式的手术。我院自2013年底开展经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜治疗肾盂癌和输尿管上段癌，与同期采取开放手术的患者进行比较，评价临床效果。现总结临床资料，分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月-2019年3月我院收治的62例肾盂及输尿管上段癌患者为本次研究的观察对象，术前均进行泌尿系超声、泌尿系平扫+增强CT或泌尿系MRI，以及膀胱镜检查等，诊断为肾盂癌或输尿管上段癌。所有患者术前均排除手术相关禁忌、影像学检查提示有淋巴结转移或远处转移，以及合并膀胱肿瘤。根据电脑随机分组的方式将其划分为对照组和研究组，每组各31例患者。对照组中男19例，女12例，年龄44～78岁，平均（63.9±10.5）岁，肾盂癌21例（左侧8例，右侧13例），输尿管上段癌10例（左侧4例，右侧6例）。研究组中男17例，女14例，年龄41～74岁，平均（61.1±11.4）岁，肾盂癌16例（左侧7例，右侧9例），输尿管上段癌15例（左侧8例，右侧7例）。对比两组患者年龄、性别等一般资料，差异无统计学意义，P>0.05。
1.2 方法
全身麻醉后，分别予以对照组行传统开放式手术，研究组行经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜根治术。
1.2.1 传统开放式手术
全麻后留置尿管，患者取健侧卧位，垫高腰部，经患侧腰部12肋下做15-20cm切口，逐层切开进入腹膜后腔，游离腹膜外脂肪，沿腰大肌找到输尿管，向上游离肾脏，保留肾上腺，充分游离肾蒂后钳夹切断，10号丝线多道结扎并缝扎肾蒂。向远侧游离输尿管至跨髂血管处，用无菌手套包裹肾输尿管标本塞在髂窝处。仔细止血，留置肾区引流管一根，逐层关闭切口。
改平仰卧位，重新消毒铺单，取患侧下腹部腹直肌旁纵行切口，长约8cm，依次切开各层，推开腹膜，游离找到输尿管，于腹膜后沿输尿管向上游离找到肾脏。将肾及输尿管自切口拉出，牵拉输尿管，沿输尿管向下内侧仔细游离，直至膀胱入口处，提起输尿管末端，以弯钳距输尿管膀胱入口处约1.5cm处钳夹膀胱，切除输尿管及部分膀胱，完整取出肾、输尿管全长及部分膀胱壁标本。以0号薇乔线连续缝合膀胱切口。术区仔细止血，留置潘氏引流管一根。逐层缝合切口，固定引流管。
1.2.2 经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜根治术
全麻后患者取截石位，ScanMed等离子双极电切镜首先观察膀胱和输尿管开口，距患侧输尿管口周约1.0cm仔细进行环形电切，袖套状切除输尿管膀胱壁内段，将其与膀胱分离，显露膀胱周围脂肪组织，电凝闭合输尿管口，并将输尿管断端向膀胱外轻推。仔细电凝止血后退出电切镜，留置F22三腔气囊尿管。
改健侧90o卧位，腰部垫高，在腋后线12肋缘下做一约2cm切口，切开各层后用长弯钳及食指钝性分离腹膜后间隙，置入橡胶手套制成的气囊，注水600-800ml扩张腹膜后间隙。拔除气囊，置入10mm一次性Trocar，缝合皮肤密闭切口，防止漏气。插入腹腔镜，连接气腹机，充入CO2气体，建立气腹。腹腔镜观察下分别于腋前线12肋下、腋中线髂嵴上3cm处做1.0cm、1.5cm切口，穿刺置入一次性5mm，10mmTrocar。缝合皮肤，避免漏气。沿腰大肌打开肾周筋膜，找到肾下极，在肾下极与腰大肌之間分离找到输尿管并仔细游离至低于肿瘤水平，hem-o-lok在肿瘤下方夹闭输尿管。然后游离肾蒂，仔细分离肾动脉、肾静脉，以hem-o-lok先后夹闭肾动脉、静脉并离断。完整切除患肾后，将肾脏与全长输尿管放入标本袋中，向下置于髂窝处。仔细止血，肾区放置潘氏引流管，缝合腰部切口。
将手术床向背侧倾斜45o左右，患侧下腹部做一约6-7cm斜切口，逐层切开，推开腹膜，取出标本，盆腔放置潘氏引流管，缝合切口。
1.3 观察指标
分别记录两组患者的手术时间、术中出血量、术毕至首次排气时间、术毕至开始下床活动时间、术后住院时间，以及术后并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件对本次研究所收集的数据进行处理。其中，计量资料（术中及术后指标）如果符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料（术后并发症发生情况）以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组患者的术中及术后指标
研究组患者的各项术中及术后指标均显著优于对照组，P<0.05。详情参照表1。
2.2 比较两组患者的术后并发症发生情况
研究组出现下腹部切口感染1例，切口脂肪液化1例，并发症发生率为6.45%（2/31）;对照组出现2例切口感染，1例泌尿系感染（缝合膀胱时将尿管缝住），1例下肢深静脉血栓，并发症发生率为12.90%（4/31），X2=0.185，P=0.668。研究组患者的术后并发症发生例数少于对照组，但两组并发症的发生率差异没有统计学意义，P>0.05。
2.3 术后处理及随诊
两组患者均在术后第一周内开始膀胱灌注吡柔比星，每周一次，连续10周，之后每月1次，连续10月。每3个月复查超声、膀胱镜。术后1年复查泌尿系CT。
两组患者术后随访3—36个月，对照组中有2例术后12、13个月复查膀胱镜，发现膀胱内肿瘤。研究组中有1例术后15个月复查膀胱镜，发现膀胱内肿瘤。均行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。所有患者均未發现肿瘤转移。
3 讨论
肾盂癌和输尿管上段癌发病率较少，约占尿路上皮肿瘤的5%[2]，但随着CT、MRI等诊断技术的普及应用和内镜的发展，早期诊断率逐渐提高[3]。其手术方式无论是开放手术还是微创手术，标准均为患肾、输尿管全长和膀胱袖状切除。传统开放手术为单一长切口或腰部、腹部2个切口，手术创伤大，时间长，术后恢复慢[4]。随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜根治术逐渐取代传统开放手术。但其在处理远端输尿管和膀胱袖状切除时较困难，主要是由于输尿管入膀胱处位置深而隐蔽，操作空间小，易损伤周围组织血管等[5]。国内学者对于膀胱袖状切除选择的方式有经膀胱的开放性切除、膀胱外的开放性切除、腹腔镜切除、经尿道电切等[6]。本医疗机构采用等离子电切镜行经尿道输尿管口电切，再进行后腹腔镜下根治性肾输尿管切除，最后取下腹部斜切口可以比较容易地取出完整的手术标本。
本次研究结果显示，经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜根治组患者的平均手术时间、术中出血量、术毕至首次排气时间、术毕至开始下床活动时间、术后住院时间等指标均明显低于传统开放手术组，P<0.05。研究组患者的术后并发症发生例数少于对照组，但两组并发症的发生率差异没有统计学意义，P>0.05。说明这种联合术式安全、有效，比开放手术具有明显的优势。
我们的体会是：①经尿道输尿管口电切具有切除范围确切、彻底等优点，不会造成输尿管残端残留，避免了后腹腔镜下游离输尿管末端和膀胱袖状切除的困难，损伤几率小;由于输尿管与腹膜后组织结合较疏松，再经下腹部小切口可以轻松地取出标本，手术难度降低、创伤减少。②不进行患侧输尿管逆行插管可以减少肿瘤细胞脱落发生转移种植的可能性，术中注意仔细操作，及时调整膀胱充盈状态，仍可保证输尿管壁内段的完整性。③采用后腹腔镜行根治性肾切除，切口更小，视野更清晰，操作更精准，出血少，疼痛轻，恢复快。④此手术方式不缝合膀胱切口，所以术后要留置尿管和盆腔引流管10-14天进行充分引流，保持通畅。在开展此种联合手术方式的初期，手术时间长，但随着经验的积累和手术技巧的提高，手术时间已缩短至150min左右，今后可进一步缩短。
综上所述，临床治疗肾盂癌或输尿管上段癌时，选用经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜治疗的方式，具有微创、安全、可靠等优点，可以在有相应设备的医院推广。
参考文献
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