翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉的效果

高宗宝 严静 廖杨

[摘要] 目的 探討翼状胬肉患者行胬肉切除术同时给予自体角膜缘干细胞移植与丝裂霉素C联合治疗的效果，为临床选取治疗方案提供参考。

方法 选取2017年1月—2019年2月于安徽省六安市中医院眼科就诊的翼状胬肉患者104例（135眼）为研究对象，根据简单数字随机分组法将其分成观察组52例（66眼）与对照组52例（69眼）。对照组采用翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植治疗，观察组采用翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗，随访12个月。比较两组临床疗效、康复情况、角膜散光度、并发症及复发情况。

结果 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后两组角膜上皮修复时间、眼部刺激症消失时间及移植片愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后3个月角膜散光度均较术前明显下降，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术后3个月内并发症率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组总复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

结论 翼状胬肉患者行胬肉切除术同时给予自体角膜缘干细胞移植与丝裂霉素C联合治疗的治愈率高，角膜散光度改善效果好，术后复发率低，推广应用价值高。

[关键词] 翼状胬肉;翼状胬肉切除术;自体角膜缘干细胞移植;丝裂霉素C;疗效;复发率

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0129-04

Effect of pterygium excision autologous limbal stem cell transplantation combined with mitomycin C in the treatment of pterygium

GAO Zongbao   YAN Jing   LIAO Yang

Department of Ophthalmology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Lu′an， Anhui Province， Lu′an   237006， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation and mitomycin C in the treatment of patients with pterygium， and to provide a reference for clinical treatment selection. Methods A total of 104 pterygium patients （135 eyes） admitted to the Department of Ophthalmology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Lu′an from January 2017 to February 2019 were selected as study subjects. According to the simple number random grouping method， they were divided into the observation group with 52 cases （66 eyes） and the control group with 52 cases （69 eyes）. The control group was treated with pterygium excision autologous limbal stem cell transplantation， while the observation group was treated with pterygium excision autologous limbal stem cell transplantation combined with mitomycin C， follow-up for 12 months. Clinical efficacy， rehabilitation， corneal astigmatism， complications and recurrence were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in the repair time of corneal epithelium， the disappearance time of ocular irritation and the healing time of grafts between the two groups after surgery（P > 0.05）. Three months after surgery， the corneal astigmatism of both groups was significantly decreased compared with that before surgery， and the observation group was significantly lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the complication rate within 3 months after surgery （P > 0.05）. The total recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The curative rate of pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation and mitomycin C in patients with pterygium is high， the improvement of corneal astigmatism is good， the postoperative recurrence rate is low， and the application value is high.

[Key words] Pterygium; Pterygium excision; Autologous limbal stem cell transplantation; Mitomycin C; Efficacy; Recurrence rate

翼状胬肉是临床眼科常见眼表疾病之一[1]。目前，尚无对翼状胬肉治疗的特效药，放射治疗、激光治疗等对翼状胬肉的效果也不明显，因此手术切除是临床应用最多的治疗手段[2]。但临床发现，单纯翼状胬肉切除术后的炎症反应会导致新生血管生长及纤维细胞增生，复发率较高。据统计，单纯翼状胬肉切除术治疗的复发率为25%～45%[3]。翼狀胬肉术后复发已成为困扰眼科医师的一大难题。近年来，自体角膜肝细胞移植术开始用于翼状胬肉治疗。既往文献表明[4]，对行翼状胬肉切除术的患者实施自体角膜肝细胞移植治疗能够有效地进行眼表重建，同时在降低翼状胬肉复发方面也有一定的作用。丝裂霉素C是一种抗代谢药物，可抑制细胞增殖。有学者提出[5]，丝裂霉素C用于翼状胬肉治疗对提高手术成功率，减少术后复发有积极作用。为此，本研究探讨了在翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植治疗的基础上联合丝裂霉素C的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年2月于安徽省六安市中医院（以下简称“我院”）眼科就诊的翼状胬肉患者104例（135眼）为研究对象。纳入标准：①符合翼状胬肉诊断标准并确诊[6];②胬肉内头部侵入角膜缘超过3 mm;③患者知悉本研究，并自愿参加。排除标准：①结膜炎症者;②慢性泪囊炎者;③糖尿病者;④瘢痕体质者;⑤合并其他眼部疾病者。本研究由我院医学伦理委员会批准实施。根据简单数字随机分组法，将104例翼状胬肉患者分成观察组52例（66眼）与对照组52例（69眼）。观察组男22例，女30例;年龄40～74岁，平均（56.82±5.94）岁;单眼发病38例，双眼发病14例;原发性42眼，复发性24眼;平均裸眼视力（0.24±0.05）°。对照组男25例，女27例;年龄42～71岁，平均（55.49±5.83）岁;单眼发病35例，双眼发病17例;原发性44眼，复发性25眼;平均裸眼视力（0.25±0.06）°。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前，对两组实施裸眼视力、眼压、角膜散光度、最佳矫正视力、屈光状态等检查，排除泪囊炎、结膜炎等。两组均在术前3 d开始使用地塞米松滴眼液及左氧氟沙星滴眼液滴眼，1～2滴/次，4～6 h/次。待患者翼状胬肉的充血症状减弱或消退后进行手术。手术操作均在双目显微镜引导下进行。

对照组在翼状胬肉切除术基础上实施自体角膜缘干细胞移植治疗，具体如下：（1）翼状胬肉切除。①使用爱尔卡因滴眼液麻醉结膜表面，使用2%利多卡因+肾上腺素对结膜下的胬肉体进行局部浸润麻醉。②然后在距离角膜缘2 mm的位置剪开球结膜，依次分离球结膜、胬肉组织、侵入角膜的胬肉部分，形成间隙后钝性剥离胬肉肉体，切除病变组织及纤维血管组织。③在充分暴露巩膜的情况下，彻底清除角膜上及角膜缘的胬肉组织、瘢痕组织，且在操作时需避免对内直肌、半月皱襞造成损伤。（2）自体角膜缘干细胞移植。①对暴露的巩膜表面进行电凝止血，形成规整移植床。②然后取术眼上方带有1 mm宽透明角膜上皮的结膜角膜缘上皮细胞作为移植片，大小与巩膜暴露区一致。③将分离好的移植片平铺在巩膜移植床上，移植片的上皮面朝上，移植片角膜缘与移植床的角膜缘吻合。④经浅层巩膜间断缝合移植片与移植床，确保移植片平整贴附于移植床。移植片供区无需作其他处理。⑤最后缝合结膜伤口，结束手术。

观察组行胬肉切除术同时给予自体角膜缘干细胞移植和丝裂霉素C联合治疗，具体如下：（1）翼状胬肉切除方法与对照组相同。（2）自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C方法：①在翼状胬肉切除完成后，使用电凝对暴露的巩膜表面进行止血，形成规整移植床。②在进行自体角膜缘干细胞移植前，将浸润过0.02%丝裂霉素C的棉片覆盖在患者暴露的巩膜和角膜缘上，3～5 min后取下并使用生理盐水冲洗干净。③开始自体角膜缘干细胞移植，方法同对照组。

两组术后加压包扎2～3 d，均给予抗炎、重组人表皮生长因子滴眼液等治疗。术后7 d拆线，定期复查，随访12个月。

1.3 观察指标

①比较两组治疗效果。②比较两组术后康复情况，包括角膜上皮修复时间、眼部刺激症消失时间及移植片愈合时间。③两组在术前、术后3个月时进行角膜散光度检测并进行比较。④比较两组术后3个月内的并发症发生情况，包括创口愈合延迟、角膜表层炎症、结膜肉芽肿、浅层点状角膜炎等。⑤比较两组治疗后12个月内的复发情况。复发评定标准：患者在术后检查发现角膜创面出现新生血管或者纤维组织异常增生，眼球结膜局部有充血增厚症状[7]。

1.4 疗效评估

疗效评定标准[8]：①治愈。患者术后眼部刺激症状全部消失，眼球结膜平整，无充血症状，移植片成活，角膜创面完全修复，检查未发现新生血管;②有效。患者术后眼部刺激症状基本消失，眼球结膜平整，但又有轻度充血症状，移植片成活，角膜创面基本修复，检查未发现新生血管。③无效。除上述情况外。总有效率=（治愈+有效）眼数/总眼数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组术后康复情况比较

两组术后角膜上皮修复时间、眼部刺激症消失时间及移植片愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组术前、术后3个月角膜散光度比较

两组术前角膜散光度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;术后3个月，两组角膜散光度均明显下降，且观察组角膜散光度低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组术后3个月内并发症发生情况比较

两组术后3个月内并发症率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 兩组术后12个月内复发率比较

观察组术后12个月内总复发率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

翼状胬肉发病机制尚不明确，目前多认为与气候、紫外线、沙尘、结膜炎症等长期刺激有关[9-10]。翼状胬肉多发于角膜缘，随着病情进展可能引起眼部不适、散光、视力障碍以及美观问题等[11]。目前，手术是治疗翼状胬肉最有效的方法。但传统翼状胬肉切除术后，胬肉组织残留，加上炎症反应刺激易导致术后复发[12-13]。降低翼状胬肉术后复发风险是当前眼科医师面对的一大挑战。

随着对翼状胬肉研究的深入，胬肉组织形成、新生血管长入与角膜缘干细胞变性及缺乏的关联性已得到证实[14-16]。角膜缘干细胞具有极强的增殖能力，可进行角膜上皮修复、更新，而且角膜干细胞还可作为角膜和结膜间的屏障，避免结膜上皮组织往角膜缘内部生长[17-19]。近年，自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床应用逐渐增多，其效果也得到广泛认可。丝裂霉素C是一种抗生素，提取自头状链霉菌，具有较强的抗代谢作用。丝裂霉素C过去主要用于癌症治疗，但近年来其在部分眼科手术中的应用效果也得到证实，如翼状胬肉、青光眼手术等。有学者认为，翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植基础上加入丝裂霉素C治疗可发挥协同作用[20-21]。本研究显示，行胬肉切除术同时对患者实施自体角膜缘干细胞移植和丝裂霉素C联合治疗的有效率明显更高，且术后3个月角膜散光度更低。由此可见，行翼状胬肉切除术同时对患者实施自体角膜缘干细胞移植和丝裂霉素C联合治疗能够提高疗效，改善患者角膜散光度，与刘红霞等[22]研究结果一致。这是因为自体角膜缘干细胞移植有效地对角膜缘进行了修复和重建，而联合丝裂霉素C又进一步阻断了切除区域纤维血管的再生和新生血管的形成，削弱了术后炎症反应，增强了治疗效果。从并发症情况来看，翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗的患者与未使用丝裂霉素C治疗的患者无明显差别，可见联合治疗安全性高。虽然丝裂霉素C应用可能引发角膜溶解穿孔、继发青光眼等严重并发症，但只要控制好浓度和时间即可避免。

翼状胬肉术后复发主要有2个方面的原因，一是翼状胬肉本身及手术源性损害，二是细胞增殖活跃引发纤维血管、新生血管形成和生长[23-24]。通过自体角膜缘干细胞移植，发挥干细胞的增殖分化作用，能够为损伤角膜缘提供干细胞，修复和重建角膜缘，组织纤维血管长入角膜缘内，防止胬肉复发。而且选择自体角膜缘干细胞移植，不会出现排斥反应，且术后不容易留下瘢痕。翼状胬肉治疗中应用丝裂霉素C会对DNA的结构及功能造成损伤，抑制DNA增殖及纤维细胞合成，阻断手术区纤维血管的再生和新生血管的形成，从而阻止术后胬肉复发。本研究发现，采用翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗的患者1年内的复发率仅为3.04%，而未使用丝裂霉素C的复发率明显更高，提示行胬肉切除术的同时给予患者自体角膜缘干细胞移植和丝裂霉素C联合治疗能够有效阻止胬肉复发。这与联合治疗在重建角膜缘生理屏障的同时，阻断了变性纤维血管增殖和移行，对术后胬肉复发起到了双重抑制作用有关。

综上所述，翼状胬肉患者行胬肉切除术同时给予自体角膜缘干细胞移植与丝裂霉素C联合治疗的治愈率高，角膜散光度改善效果好，术后复发率低，推广应用价值高。

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（收稿日期：2020-04-08）