下肢静脉曲张-绍兴市中心医院
时间：2020-09-13 08:17:09 来源：达达文档网 本文已影响 人 
下肢静脉曲张
绍兴市中心医院血管外科
生活实例：小王是一家商场的营业员，每天上班都要连续站立八九个小时。最近一段时间，小王总感染小腿酸胀不适，尤其是下午，小腿酸痛的症状更加明显。晚上睡觉时，小腿肚还常抽筋。一天晚上，小王无意中发现自己小腿上的，青筋根根鼓起，顿时被吓了一跳。趁着轮休，她连忙去医院就诊，医生告诉小王，她腿上的青筋是曲张的静脉，平时应尽量避免久站，否则静脉曲张会加重，搞不好还会变成“老烂脚”……
医生的话：静脉曲张是指静脉的异常扩张和迂曲，是由于静脉内压力增高，超过了静脉壁的承受能力所致。长期从事站立职业者，如教师、营业员等，比较容易发生下肢静脉曲张。
直立行走的代价
静脉曲张是由于静脉内压力增高，超过静脉壁的承受能力所致。静脉曲张几乎是人类特有的疾病，由于直立体位，下肢静脉需要承受很高的静水压，久而久之，静脉壁易发生扩张、退化，形成静脉曲张。可以说，静脉曲张是人类为站起来所付出的代价（图1）。
图1 直立行走的代价
当然，为了促进下肢静脉血液克服重力作用回流到心脏，人类的静脉内进化出了一种结构-----静脉瓣。静脉瓣是静脉官腔内的“单向阀门”，它能保证下肢静脉血液只能朝着心脏的方向（自下而上）流动而不发生倒流。长期站立者下肢静脉内的压力增高，长此以往会导致静脉瓣发生退化，静脉血液倒流，促使静脉压进一步升高，形成恶性循环，最终发生静脉曲张（图2）。
静脉曲张可以发生在较为粗大的干状静脉，也可发生于教细小的网状静脉或毛细静脉（图3）。
图2 由于静脉瓣膜闭合不全而导致下肢静脉血逆流，使静脉血管扩张
图3 静脉曲张发展的各个阶段
静脉曲张的两大诱因
诱发静脉曲张的原因主要有两种：一是先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全；二是下肢静脉压力增加。
正常情况下，下肢静脉回流依靠“三方协同”作用：心脏搏动产生的舒缩力量、小腿肌肉运动时的“肌泵”作用，以及呼吸时胸腔内的负压吸引作用。其中，静脉瓣膜在血液回流中起“单向限制”作用。若瓣膜有缺陷，其“单向限制”作用丧失，血液就会倒流，并对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久而久之，下级静脉瓣膜会被逐级破坏。于此同时，倒流的血液会对静脉壁产生巨大压力，最终使静脉壁相对薄弱的部分膨出。
下肢静脉曲张的病理变化主要发生在静脉壁的中层。发病初期，中层的弹力组织和肌肉组织都会增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。晚期，静脉瓣萎缩、硬化，静脉中层肌组织和弹力组织萎缩、消失，静脉壁逐渐变薄、失去弹性，进而发生扩张。病变静脉周围组织的微循环发生障碍，局部组织缺氧，抗损伤能力降低，容易发生感染和溃疡。
不被重视的早期症状
静脉曲张早期多无特殊症状，随着病情进展，可逐渐出现小腿酸胀不适、踝部水肿等症状。久站后不适症状明显，休息一晚往往能缓解。
此外，静脉曲张还有几个容易混淆的特殊症状：1、小腿肚“抽筋”，很多人将“抽筋”归因于缺钙，以为补钙能缓解症状。实际上，单纯的小腿抽筋很可能是静脉问题所致。2、“足跟痛”，此症状容易与骨刺导致的疼痛相混淆。两者的区别在于，骨刺“一碰就痛”，而静脉曲张是“站久了才痛”，抬高肢体后能缓解。
一般地说，凡是下肢静脉倒流引起的不适，经抬高下肢或休息一晚后，症状都能明显改善。若符合这一特点，应高度怀疑静脉方面的问题。
触目惊心的并发症
静脉曲张的病程大致可分为稳定期和并发症期两个阶段。稳定期平均在20年左右，扩张、迂曲的静脉形似蚯蚓，尽管妨碍美观，但基本没有或仅有轻度不适。随着病变缓慢进展，多数病人会进入并发症期，出现淤血性皮炎、静脉炎、血栓、出血等并发症，最终发展至“老烂脚”。
淤血性皮炎 静脉曲张最常见的并发症是长期淤血引起的皮肤病变，医学上称为“淤血性皮炎”。早期仅表现为皮肤瘙痒、碰伤后色素沉着，以后逐渐发展为皮损、脱屑、水疱、甚至皮肤溃烂。
淤血性皮炎的表现多种多样：按颜色分，可有红、黄、棕、褐、紫、蓝、白、黑等；按皮损形态分，可有点状、片状、大片状等，可突起或凹陷，也可伴脱屑、水疱等。淤血性皮炎的最主要特点是主要分布在小腿中下部和踝关节附近，医学上称为“足靴区”（即穿靴子的部位，如图4）。随着病情进展，可出现一种特殊的皮肤改变------脂质硬化，主要变现为皮肤变硬，伴色素沉着。出现这种皮肤病变，往往预示着很快发展成皮肤溃疡。
血栓性静脉炎 由于长期淤血，静脉壁可发生炎性改变，进而诱发静脉血栓形成，医学上称为血栓性静脉炎（图5）。在血栓性静脉炎发生前，常常有一些先兆，如原本没有症状的曲张静脉开始出现发烫、疼痛等症状。此时若再不引起重视，静脉血栓将形成。血栓性静脉炎可引起局部剧烈的疼痛和红肿，且血栓还会向深部蔓延，形成深静脉血栓。深静脉血栓若发生脱落，可随血流漂到心脏和肺动脉，引起致命的肺栓塞。
静脉出血 静脉曲张后期，血管壁越来越薄，再加上皮肤炎症损伤，轻微外伤即可导致静脉破裂出血，自发破裂出血的情况也经常见到（图6）。一旦发生出血，病人应立即平卧并抬高患肢，局部压迫包扎止血后，立即送医院处理。
静脉性溃疡 足部溃疡是下肢静脉曲张的严重并发症，常见于踝关节附近，多在没有受伤的情况下自行破溃。这种溃疡很难愈合，往往需要经过较长时间的治疗，即便能愈合，也特别容易复发，故又称“老烂脚”（图7）。一般地说，静脉曲张引起的溃疡不会导致截肢，但由于经久难愈，会给病人及其家属带来巨大痛苦。
图4足靴区病变
图5血栓性静脉炎 图6 静脉出血
图7静脉性溃疡
你的静脉曲张有多重
下肢静脉曲张病人来医院就诊时，医生常常会用一种级别来评估病情的严重程度性。一般地说，下肢静脉曲张可分为以下7级：
0级：无可见或可触及的静脉疾病体征；
1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红；
2级：有静脉曲张，下肢皮肤表面有静脉隆起；
3级：有水肿
4级：有静脉病变引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等；
5级：有静脉病变引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；
6级：有静脉病变引起的皮肤改变和正在发作的溃疡。
治疗宜早不宜晚
由于导致下肢静脉曲张的根本问题在于静脉血液滞留在下肢，故防止的关键在于改善下肢静脉淤血状态，尽量避免血液瘀滞在下肢。
保守治疗 病情较轻的静脉曲张病人可以采用两种保守治疗方法：一是经常抬高下肢，穿医用弹力袜；二是服用促进静脉回流的药物。
传统手术治疗 病情较重的下肢静脉曲张病人应尽早接受外科手术治疗。手术治疗的目的在于通过阻断静脉返流点和返流通道，去除病变的静脉，改善下肢静脉的回流。
一般地说，静脉曲张手术宜早不宜晚。早期手术操作简单、费用低廉，还可以预防浅静脉返流引起的深静脉损伤。相反，若到了并发症期，不仅手术操作困难、并发症多、治疗效果差，手术后还需要长期药物治疗。目前认为，按静脉曲张等级标准，2级下肢静脉曲张就应进行手术治疗。静脉曲张手术包括三个要点：一是阻断返流点，二是阻断返流通道，三是去除曲张的静脉团。
传统手术方法是大隐静脉高位结扎加剥脱术。具体方法是，将大隐静脉从大腿根部高位结扎，阻断血液返流，再将大隐静脉主干及曲张的分支静脉剥脱。该手术安全、有效、费用较低，但创伤较大，切口不美观。
微创手术面面观 近年来，激光、射频、微波、刨吸和硬化剂注射等多种微创治疗方法被应用于静脉曲张的治疗中，为许多病人带来福音。由于每种方法都有其优缺点和适用范围，故必须根据病情科学选择，而不是盲目使用。从技术角度看，静脉曲张的微创治疗主要分为两大类。
第一类是手术方式不变，通过手术器械和手术技巧的改进，使手术切口、创面变小，恢复时间缩短。目前，在一些经验丰富的医院，传统的“剥脱术”也可以做得相当的微创，切口可以做得很精细，甚至几乎看不出伤口（即“微痕手术”），术后恢复也很快。
第二类是手术方式的改进，采用“闭合法”代替原来的“剥脱法”，即通过理化方法（如激光、微波、射频等）破坏原本需要剥除的病变静脉，使其闭合，以达到阻断血液返流的目的。闭合法可分为热力闭合法（如激光、射频和微波）和化学闭合法（硬化剂注射）两类。微创闭合术的优点是创伤更小，但也有不足之处，如可能发生闭合不完全（特别是较粗的静脉），术后静脉炎，以及不慎烫伤皮肤或神经等问题。
三分治，七分养
抬高下肢 对于任何疾病而言，预防的价值永远大于治疗，下肢静脉曲张尤其如此。最有效的预防静脉曲张的办法是抬高下肢，通过重力作用使血液自然流向心脏。需要提醒的是，坐着抬高效果不佳，平卧后抬高下肢至超过心脏平面，才有效。此外，经常自下往上撸小腿肚也可促进静脉回流。
穿医用弹力袜 尽管抬高下肢是最简单有效的防止下肢静脉曲张的方法，但由于工作等原因，往往不容易做到。这时候，专门为下肢静脉曲张病人设计的医用弹力袜可以“帮大忙”。其基本原理是将腿肚“箍紧”、静脉“压扁”，一方面减少淤积在静脉内的血液容量，另一方面配合肌肉运动，将静脉腔内的血液挤上去，从而起到促进静脉血液回流，减轻静脉血液瘀滞，缓解酸胀不适，延缓疾病进展的作用。
