铁路溜逸事故整改措施（共）

铁路溜逸事故整改措施（共3篇）
第1篇：铁路车辆溜逸典型案例及防止措施铁路车辆溜逸典型案例及防止措施 一、典型案例一(调车作业简化程序未防溜，车辆溜逸造成重大事故) 1．事故概况 1991年9月19日2：38，1413次货物列车于2：05进天山站3道停车后，进行调车作业。计划：单机3道西头，货物线+7，1道东-3，货物线-1，1道+3，3道挂本列发车。当货物线挂7辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示牵引信号并扒上牵引的车列，越过7号道岔，在风信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。此时，只有助理值班员1人作业，当1道东摘3辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上货物线摘下1辆。待他再次指挥机车返回1道挂车时，一直领到1道上行信号机前，仍不见所甩车辆踪影(车辆实际已溜人区间)。后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车后，才返回1号扳道房用电话通知值班员。

在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响，控制台出现红光带时，误认为设备故障，即通知电务来人处理。直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况通知三个泉站并报告了列车调度员。三个泉站接到通报后，立即用3只铁鞋放在3道溜车进路的钢轨上，正待放置防溜枕木时，3辆重车已溜至站内，打飞了3只铁鞋，挤过3号道岔，于2：35溜人三个泉一头道河区问。

三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调紧急呼叫，于2：30从头道河站开出的3123次货物列车，通知其迎面溜下了3辆重车，令其立即停车并退行。3123次司机听到通报后，立即紧急停车、退行。在退行约1km左右，3123次机车乘务员发现对面溜来车辆的踪影后，立即采取制动措施，跳下机车。2时38分3辆溜逸的重车在K1740+250处与3123次货物列车正面相撞。由于无线列调发挥了作用，减轻了正面冲撞的力量，没有造成人员伤亡。此次事故造成机车大破1台，货车报废3辆、大破4辆，损坏道岔2组、混凝土枕8根、尖轨8根、钢轨50m；
中断正线行车16h22min；
直接经济损失105．8万元。构成重大事故。

2．原因分析 (1)天山站助理值班员，在调车作业中违反《铁路技术管理规程》第206条“车站的调车工作，由车站调度员(未设调度员的，由车站值班员)统一领导”的有关规定，放弃了对担任连结员工作的运转车长的组织领导。在一人作业的情况下，又简化作业程序，严格违反铁运(1991)78号第8条“摘车时，必须在车辆停妥，采取防溜措施后，才准提钩”的规定，是导致车辆溜逸的直接原因。

(2)1413次列车运转车长在接受调车计划后，在调车作业过程中，未与调车指挥人员取得联系、征得调车指挥人员同意的情况下，擅自退出调车作业去本列等待挂头，未能进行连续作业是促成助理值班员一人违章蛮干的重要因素。

(3)天山站值班员作为调车领导人员，在本次调车作业组织工作中，违反《技规》第210条“调车领导人应正确及时地编制、布置调车作业计划”的有关规定，未能清楚无误地具体布置作业方法及注意事项。在实施过程中又放松警觉，在发现挤岔铃响及岔区红光带后，未能及时通报邻站，延误了三个泉站采取防范措施的时机。

3．事故责任 责任单位：乌鲁木齐铁路分局乌鲁木齐车务段。

二、典型案例二(防溜措施不牢，车辆溜逸侵限造成重大事故) 1．事故概况 年12月27日，3126次货物列车于4：25到达大村甸站，停车交会3121次后，于4：32由大村甸站开车，4：43，3126次以48km／h速度行至大村甸一祁阳间K101+166处时，与在4：30左右，从坦头岩黎家坪水泥厂专用线2道(14．3％o下坡道)溜逸后撞安全线土挡脱轨并侵入湘挂线正线的车辆发生冲突。当时正值大雾，能见度较低，3126次机车司机发现前方脱轨侵人正线的车辆，立即紧急制动，列车停车不及，走行101m后停在K101+065处，造成机车脱轨，机后1～5位车颠覆，6～9位车脱轨，中断湘桂正线行车。至28日2：39开通线路，中断正线行车达21h56min。事故造成蒸汽机车中破1台，货车报废5辆、大破1辆、中破1辆、小破5辆，钢轨报废250m，轨枕报废290根；
直接经济损失110万元。构成行车重大事故。

2．原因分析 (1)年12月26日，祁阳车站调车机Js型6382号机车，司机、副司机、司炉、调车长计划送煤车9辆到位于大村甸一祁阳间的黎家坪水泥厂内。20；
40祁阳车站开3431次，机车挂13辆运行，20：50到达位于大村甸一祁阳间的坦头岩辅助所，辅助所值班员向调车长布置调车作业计划。计划专用线1道解4辆空车、2道解9辆煤车，并与原存车3辆连挂后对货位，1道挂4辆回辅助所待开。调车长向两名连结员、司机传达调车计划后，20：52开始作业，按计划先顶向1道解4辆空车，后带9辆煤车上2道与存车3辆连挂对货位，至21：20作业完毕。22：43从坦头岩辅助所开4052次，于22：50到达祁阳站。

由于调车长在调车作业过程中严重违反《技规》第227条关于“在线路上停留的滚动轴承的车辆及在到发线、调车线以外的线路上或超过2．5％o坡度的线路上停留的车辆，不进行调车作业时，应连挂在一起，并须拧紧两端车辆的手制动机或以铁鞋、止轮器、防溜枕木等牢靠固定。因装卸车对货位等情况不能连挂在一起时，应分组做好防溜措施……”的规定及《行规》车辆防溜的补充规定和祁阳站《车站行车工作细则》的有关规定。作业中盲目图快，在带9辆煤车过2道与原存车3辆连挂上对好货位后，不仅没有督促本班作业人员对停留车辆采取有效的防溜措施，而且自己也未按规定打牢防溜铁鞋，没有起到一班之长应起的作用，造成停留在专用线2道(14．3‰的下坡道)的12辆车于4：30左右发生溜逸，溜行760m后撞出安全线土挡，第一位车全部脱轨并侵入湘桂正线，第二位车脱轨一轮对，是造成此次行车重大事故的主要原因。

(2)两名连结员在调车作业中同样严重违反《技规》、《行规》和祁阳站《站细》韵有关规定，违章违纪，盲目乱干、图快，对停留在14．3％o大下坡道线路上的12辆存车，没有按规定拧紧车辆手制动机和放置防溜铁鞋，是造成此次行车重大事故的重要原因。

3事故责任 责任单位：长沙铁路总公司祁阳车务段。

三、车辆停留的安全措施 由于我国滚动轴承车辆到__年底已占货车总数的90％以上，加上停留线路的坡度、自然条件的影响等，车辆溜逸事故时有发生。“溜逸”本身不是事故，但因“溜逸”发生“挤、撞、脱”，可能构成险性事故，带来严重后果。因此，停留车辆不进行调车作业时，应采取防溜措施，以确保行车和货物的安全。

《技规》对停留车的防溜工作进行了规定，其主要要求是：
1．编组站、区段站在到发线、调车线以外线路上停留车辆不进行调车作业时，应连挂在一起。其防溜措施是拧紧两端车辆的手制动机，或以铁鞋(止轮器、防溜枕木)牢靠固定。即一道防溜措施。

因装卸车对货位等情况，不能连挂在一起，应分组做好防溜措施。

编组站、区段站在到发线、调车线上停留车辆，不进行调车作业时，不防溜。

2．中间站停留车辆，无论停留的线路是否有坡道，无论停留时间长短，均应连挂在一起，拧紧两端车辆的手制动机，并以铁鞋(止轮器、防溜枕木等)牢靠固定。此为两道防溜措施。

因装卸车对货位等情况．不能连挂在一起时，应分组做好防溜措施。此防溜措施也是两道防溜措施。

3．编组站，区段站到发线、调车线因特殊情况需要防溜时，由铁路局规定。

4．作业量较大的中间站，执行两道防溜措施有困难，其防溜办法由铁路局规定。

四、防止车辆溜逸的措施 1．车辆溜逸的概念 车辆溜逸指车辆或车列未采取防溜或防溜不当，由车站溜人区间或由区间溜入站内，由岔线、专用线溜人区间或站内的现象。

2．防止车辆溜逸的意义 车辆溜逸引起的事故，对行车安全危害极大，造成巨大损失和极坏影响。有的车辆溜人区间，与正在运行的货物列车发生正面冲突，造成油罐车的起火爆炸，机车乘务组人员的死亡，中断正线行车等，后果十分严重。如上述分析的两个典型案例，就是因车辆溜逸，分别造成与货物列车正面相撞和货车颠覆脱轨，中断正线行车16h22min和21h50min，直接经济损失达105．8万元和110万元，均构成重大事故。由此可见，对停留车辆采取防溜措施，对于减少事故发生，确保行车的正常进行和货物安全具有重要意义。

3．车辆溜逸的原因 从实际情况看，造成溜逸主要有下列原因：
(1)车站线路坡度影响。

(2)调车作业中，调车人员未认真执行防溜规定，因风力或外力冲撞，造成车辆溜逸。

按调车作业过程划分，其原因分析如下：
①挂车时，对停留车未做好防溜措施或提前撤除防溜措施，由于钩位不正、钩销不落槽、车组之间冲撞等原因，而造成车辆溜逸；

②摘车时，未先做好防溜提钩，甚至于在车辆未停妥的情况下提活钩，致使摘钩后，车辆以原有速度加上线路坡度等作用，使车辆溜逸；

③推送车辆时，未先进行试拉或确认连挂状态，由于车组问连挂状态不良或车钩在开锁状态，造成前端车组溜逸；

④溜放作业时，未提前试闸，或无人制动，或未等车辆停妥便离开；

⑤作业中采取的防溜措施不当；

⑥手推调车时，无胜任人员制动。

(3)调车人员素质方面的原因。有些调车人员技术业务不熟练，作业中盲目图快，防溜分工不落实，放松了防溜这一重要环节的工作。

4．防止车辆溜逸的措施 有关行车人员应做到；

(1)车站应根据正务都门提供的线路坡度的有关资料和具体情况，制定详细的防溜办法，纳人《站细》。

(2)车站应按规定配齐铁鞋、防溜枕木等防溜器具，加强管理，确保状态完好。

(3)调车作业中，要有足够的人员参加作业，要有明确的防溜分工，责任落实到人，严格按规定对停留车采取防溜措施。对中间站的停留车均要采取防溜措施。

(4)做好调车作业中的防溜工作。特别是中间站，连挂车辆前，要先检查停留车的防溜措施，挂妥后再撤除防溜；
摘车时，必须在车辆停妥并采取防溜措施后再提钩；
连续连挂车组时，前部要有人检查；
推送车辆时，要先试拉，车列前部应有人进行晾望，及时显示信号；
作业中要按规定连结制动软管；
溜放作业前要先试手制动机；
手推调车必须按规定进行，手制动机必须良好，有胜任人员负责制动。

(5)岔线与站内正线、到发线接轨时，道岔定位要开通安全线，防止岔线内车辆溜人站内。

5．发生车辆溜逸的应急处理 当发生车辆溜逸的紧急情况时，又值铁鞋无觅处，手制动机又失效，这时可作如下应急处理：
(1)溜逸情况不很急迫，可利用轨道旁边的煤、土、沙石、杂物甚至服装置于轨面，以增加轨面摩擦力，制止车辆溜逸；

(2)当溜逸车辆有可能过标撞车或溜人区间时，可开通避难线、尽头线，乃至设置障碍，使溜车就地脱线，尽可能避免与区间运行列车相撞的严重后果。

第2篇：铁路车辆溜逸的处理、原因分析、防止措施铁路车辆溜逸的处理、原因分析、防止措施 车辆由车站溜入区间或由区间溜入站内、由岔线溜入区间或站内，是很危险的事故。溜逸的车辆失去了控制，随时会与列车、其他车辆或建筑物、设备发生冲突，或造成脱轨、颠覆，后果很严重。

一、车辆溜逸的处理 车辆溜逸的处理比较困难。列车调度员必须负起处理事故的指挥责任，根据区段内线路情况、列车运行和车辆停留情况，权衡各种处理方式的利弊，迅速选择最佳处理方案，力求减少溜车造成的损失和影响。列车调度员主要应做到：
1．在接到现场关于发生车辆溜逸的报告后，应沉着冷静，不要慌乱，迅速查明溜逸车辆的车数、车种、空重别、溜车方向、大致原因(可了解溜出速度)以及溜车方向前方各区间列车运行睛况，做出正确判断，采取恰当对策。不应犹豫不决、离台请示，以免贻误时机。但在处理的同时，应及时通知值班主任及有关领导，请其上台协助指挥处理。

2．除了在溜车前方区间即有列车行驶、无法挽救外，列车调度员应迅速采取非常措施，使前方各列车在车站停车，命令待发的列车立即取消发车，将溜逸车辆进站方向道岔开通到不能进入有列车特别是客运列车停留的线路位置。

3．溜车前方各区间均无列车行驶，且线路坡度不大时，可将溜逸的车辆在各车站放人正线，并组织各车站采用放置防溜枕木、揠塞障碍物等方法阻挡。阻挡位置应选在溜逸车辆进入线路的进站一侧或中部，以免在接车线末端阻挡时造成脱轨，堵塞咽喉道岔，影响正线行车。

例：××××年××月××日，××分局×××站调车作业，甩车时未做好防溜措施便提活钩，造成车辆溜入区间。因该区段当时前方各区间均无列车，且坡道较平缓，最大坡度6．0‰，列车调度员便指示各站将溜逸车辆放入正线，并组织各站采取措施堵截。最后，溜逸车辆在第四个车站用篷布揠塞减速，在区间停车，未造成大的损失。

4．溜车前方邻近区间有列车行驶、前方邻近局、分局或邻调度台分界站，而邻区情况来不及弄清以及前方没有堵截成功把握时，应指示溜车前方车站采取一切能够使车辆不致进入下一区间的措施，务必将溜车堵截住。可以采取放置防溜枕木或其他阻挡物、将进路上对向道岔扳至四开状态等方法，也可将线路开通安全线、避难线、空闲的牵出线或尽头线等，以使溜逸的车辆脱轨停车。但是，溜逸的车辆在高速行驶时，有时甚至能轧断或撞飞防溜枕木、对向通过四开道岔而不致脱轨。因此，应组织多种堵截手段。必要时应就近请示有关领导采取非常措施。

例：××××年××月××日，××分局××站停留的重罐车1辆溜逸。前方××站为分局间分界站，邻接的几个区间均为下坡道，且情况不明，已来不及了解清楚。列车调度员立即指示××站将溜逸车辆放入安全线。虽然该车颠覆，但避免了更大的损失。

5．溜车前方距离线路变坡点不远，线路将由下坡道变为上坡道，且相邻几个区间没有列车行驶时，可将溜逸的车辆放人变坡区间，待其进入上坡道后动能逐渐消耗，直至停车。采取这种方法时，列车调度员仍应指示变坡点前方车站，做好堵截溜逸车辆的准备。溜逸车辆通过接近变坡点的车站后，应指示该站做好防止车辆可能回溜的准备。

例：××××年××月××日，××分局××站停留的1辆满载酒精的重罐车发生溜逸。溜车前方线路坡度不大，在第三个区间线路坡度变为上坡。列车调度员根据线路特点和邻近几个区间均无列车的情况，果断处置，命令前方两个车站将溜逸的车辆放正线通过。结果该车在第三个区间内停车，避免了大的损失，保证了附近工厂和居民区的安全。． 6．估计溜逸的车辆在区间停车后(可以根据线路坡度情况和溜逸车辆进入区间的时间进行判断)，列车调度员应指示车站派胜任人员携带联络工具，利用其他交通工具或步行到区间查看。在找到车辆，确知车辆停妥和停车地点公里数后，迅速向车站值班员或列车调度员报告。列车调度员在接到报告后，应指示派到区间的人做好防护和车辆防溜措施，发布调度命令封锁区间，派机车担当救援，以调度命令为行车凭证进入区间指定地点，将车辆拉回车站。在未确知车辆停妥，也未派人先赴区间查找并防护时，禁止列车调度员盲目派机车或其他轨道交通工具进入区间查找。

7．列车调度员在处理溜车事故时，要注意在溜逸的车辆没有被堵截住或确认停妥前，凡是车辆可能溜入的车站和区间，包括车辆可能回溜入的车站和区间，暂时不准列车开出车站或进入区间。

二、车辆溜逸的原因分析及防止 车辆溜逸是很可能造成严重后果的事故，处理起来也非常棘手。有关行车人员应加强车辆防溜和安全指挥工作，从预防人手，认真分析造成车辆溜逸的原因，采取有力措施，避免车辆溜逸。

造成车辆溜逸的原因比较复杂，涉及的因素较多，主要有以下几个方面：
1．车站线路坡度的原因。《技规》第29条规定：“车站应设在线路平道、直线的宽阔处。”“车站必须设在坡道上时，其坡度不得超过1．5％‰”“客运专线铁路的车站，困难条件下，可设在不大于1％o的坡道上。”而以前的规定是允许坡度不超过2．5‰。许多车站是按以前规定的标准设置的，所以线路坡度超过1．5‰，一时难以进行改造。即使在坡度不超过1．5‰的车站，由于线路坡度是指平均坡度，车辆停留的一段线路的实际坡度仍可能超过1．5‰的平均坡度。由于日常维修等原因，线路坡度也会发生变化。而在坡度超过1．5‰的线路上，滚动轴承车辆由于轴承摩擦阻力小，会发生自动溜逸。所以，在一些线路坡度超标的车站，车辆溜逸就成为惯性的突出问题。

2．调车作业中，因调车人员未认真执行防止车辆溜逸的规定而造成车辆溜逸。这是造成车辆溜逸的主要原因。

据××铁路局统计，由此原因造成的车辆溜逸占溜车事故的91．9％。按照调车作业过程划分，又可分为以下几种情况：
(1)挂车时，对停留车未做好防溜措施或提前撤除防溜措施，由于钩位不正、钩销不落锁、车组之间冲撞等原因而造成车辆溜逸。

(2)摘车时，未先做好防溜措施便提钩，甚至于在车辆未停妥的情况下提活钩，致使在摘钩后，车辆原有速度加上线路坡度等作用，使车辆溜逸。有些罐装液体，在车辆停后还在晃动，也会使车辆起动。

(3)推送车辆时，未先进行试拉或确认连挂状态，由于车组间连挂状态不好或车钩在开锁状态，造成前端车组溜逸。

(4)溜放作业时，未提前试闸，或无人制动，或未等车辆停妥便离开。

(5)作业中采取的防溜措施不当。如有时因使用的铁鞋有缺陷或使用时未压在轮下，在车辆移动时铁鞋被打掉，有的采取放风、压石子等不妥当手段等。

例：××××年××月××日，××分局××站3161次在站甩车2辆，调车人员在摘车时放了主管风，代替防溜措施。但这2辆车是关门车，不起制动作用，致使摘车后车辆溜入区间，与1635次列车发生冲突。

(6)手推调车时，无胜任人员制动等。

3．调车人员素质方面原因。有些调车人员技术业务不熟练，作业中盲目图快，防溜分工不落实，放松了防溜这一重要环节的工作。特别是一些平时很少进行调车作业的中间站，由车站值班员或助理值班员担当调车，作业中手忙脚乱，出了问题处理不当，很容易发生溜车。

4．停留的机车或列车，停车时未使列车保持制动状态，又无人监视，造成溜逸。

例：××××年××月××日，××分局×××站4003次进1道会车，机车乘务员下车，未留人看车，致使机车溜入区间，幸亏车站用无线调度电话呼叫正在区间运行的94次列车，采取措施停车后退，才未造成更严重后果。

5．气候条件的影响。在有些地区，在外界风力的推动作用下，对停留车又未做好防溜措施，也会发生溜逸。在夜间，由于有关人员容易简化作业，而且由于瞭望条件不好，发生车辆溜逸时，有关人员发现不了，难以防止，所以夜间是溜车事故的高发时间。据××局统计，溜车事故发生在夜间(20：00～8：00)的占81．1％，有的分局全部发生在夜间。

为防止车辆溜逸事故的发生，有关行车人员应做到：
1．车站应根据工务提供的线路坡度的有关资料和具体情况，制定详尽的防溜办法纳入《站细》。线路坡度超过规定的车站和惯性发生溜车的车站，更要把防溜做为重点，制定严格措施。

2．车站应按规定配齐铁鞋、防溜枕木等防溜器具，加强日常管理，确保状态完好，对不合格的铁鞋要及时剔除更新。

3．调车作业中要有足够的人员参加作业，要有明确的防溜分工，责任到人，严格按规定对停留车采取防溜措施。对中间站的停留车均要采取防溜措施。对停留车的防溜措施要定时检查，交接班时认真检查交接。

4．要做好调车作业中的防溜工作。特别是在中间站，连挂车辆前要先检查停留车的防溜措施，挂妥后再撤除防溜；
摘车时必须在车辆停妥并采取防溜措施后再提钩；
连续连挂车组时前部要有人检查；
推送车辆要先试拉，车列前部应有人进行嘹望，及时显示信号；
作业中要按规定连结制动软管；
溜放作业前要先试闸或做好铁鞋制动的准备。手推调车必须按规定进行，手制动机必须良好，有胜任人员负责制动。编组站、区段站进行调车作业时，也应严格执行防溜措施。

5．列车调度员要加强中间站车流组织，为中间站作业创造方便条件。作业中要督促车站严格执行防溜规定。在平时作业较少的中间站进行调车作业时，列车调度员要提前预报，帮助安排好计划，重点交待作业中的防溜工作。

6．列车调度员要经常检查车站停留车的防溜情况，特别在高坡地区或天气不良时，要督促车站认真检查。对中间站停留车，列车调度员应在装卸完了后及时组织挂运，避免停留时间过长。否则，既不利于安全，又延缓了车辆周转。

7．岔线连接车站或正线的道岔，在不使用时应开通安全线或不能进入正线的位置，防止岔线内车辆溜入站内或正线。

第3篇：天山站车辆溜逸重大事故天山站车辆溜逸重大事故 发生单位：乌鲁木齐局乌鲁木齐车务段天山站 发生时间：1991年9月19日2时38分 一、事故概况 天山站为四等中间站，业务性质为客货运站，联锁方式为电气集中联锁，区间为单线半自动闭塞。

1991年9月19日2时05分，1413次（机车东风4型，1091号，现车19辆，总重1162吨，换长25．2）列车进天山站3道停车后，准备进行调车作业。当时货物线共停有重车10辆并连挂在一起，由西端起第4位C1720581是16日1416次甩下的热轴车。计划由本务机担当调车作业，货物线加挂6辆石臂车编于1413次机次。单机由3道西头出，货物线挂7辆，1道东头甩3辆，货物线甩1辆，1道挂3辆，3道挂本列。值班员制定调车计划，并令扳道员将作业通知单分别送交本务司机和运转车长，2时08分开始调车作业。

调车作业中，担任连结员工作的运转车长在货物线7位车后部提钩后，在本列越过7号道岔时，中途离开牵引车列，到车列前端等待挂头。这时仅由助理值班员一人作业。助理值班员在1道（2‰）摘3辆车时，未做任何防溜措施就提钩，当向货物线摘下一辆热轴车再返回1道时，发现3辆重车已不见踪影，（当时风力6－7级）。跑至下行进站信号机外，确认无车后，返回1号扳道房通知值班员车辆溜入区间。

车站值班员在接到通知前，于2时27分曾发现东区挤岔铃响，出现红光带，但误认为设备故障，并通知电务处理。2时31分与三个泉站办理3123次闭塞时得到车辆溜逸报告后，方意识到判断错误，立即通知三个泉站和列调。

三个泉站得知后，立即在3道钢轨上放了3只铁鞋，正待搬动防溜枕木时，3辆石臂车已溜入站内，打飞铁鞋，挤过3号道岔于2时35分溜入三个泉站至头道河站区间。此时，三个泉、头道河两站分别用无线列调电话紧急呼叫2时21分由头道河开出的3123次列车。3123次司机听到呼叫后，紧急停车，退行约一公里发现溜逸车接近，在无法避免的情况下，采取制动措施，正副司机跳车。

2时38分，3辆溜逸车在1740km＋500m米处与3123次列车正面相撞（3辆溜逸距离近16公里）。

二、损失情况 挤坏道岔3付（天山站两付，三个泉站一付）；

机车中破一台；

车辆报废3辆、大破4辆；

损坏灰枕6根，中断正线行车16小时22分；

直接经济损失百万元以上。

三、原因分析 1．天山站助理值班员担任调车指挥，作业中严重违反《技规》第188条规定，放弃对担任连结员工作的运转车长的组织领导；
严重违反铁运（91）78号文第8条“摘车时，必须在车辆停妥，采取防溜措施后再提钩”、“在调车作业中，对临时停留在线路内的车辆也应按本规定采取防溜措施”的规定。在运转车长擅离岗位的情况下，单独作业，简化作业程序，未采取防溜措施，是导致车辆溜逸的直接原因。

2．运转车长接刭调车计划后，在货物线挂车时提过一次钩后，未经允许擅离岗位，是促成助理值班员违章蛮干的重要原因。

3．车站值班员，身为行车组织者，在调车作业中，违反《技规》第190条规定，未具体布置作业方法及安全注意事项，在调车作业过程中放忪警惕，尤其是当发现挤岔铃响及岔区红光带时，未能及时发现险情，因而延误了三个泉站采取补救措施的时机。

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