子宫内膜异位症的诊断与治疗
时间：2020-08-20 11:49:13 来源：达达文档网 本文已影响 人 
岳桂兰
【中图分类号】R821.4+2
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2019）09-129-01
子宫内膜异位症，是子宫内膜异位症疾病之一，它是指有活性的内膜组织（腺体和间质）种植到子宫内膜以外的位置而形成的一种常见妇科疾病。近年来发病率逐渐上升，在慢性盆腔疼痛及痛经患者中发病率达20%～90%，导致患者不孕的几率达25%～35%。多发生于育龄期和生育少、生育晚的妇女。对于子宫内膜异位症，该如何诊断与治疗呢？
1 子宫内膜异位症如何诊断？
子宫内膜异位症的诊断需要依靠临床表现（症状、体征）、辅助检查来诊断。
1.1 症状 ①下腹部疼痛和痛经：疼痛是子宫内膜异位症主要症状，典型的症状表现为继发性痛经且进行性加重，疼痛的机制是由于子宫内膜异位症病灶内部出血刺激局部组织炎性反应引起，还和子宫内膜异位症病灶分泌前列腺素有关，前列腺素可以导致子宫肌肉挛缩，加重痛经。
疼痛存在3个特点：第1个特点是痛经持续于整个月经周期，但常于月经来潮前1～2天开始，经期的第1天最剧烈，以后逐渐减轻，随着月经消失而消失。第2个特点是疼痛程度和病灶大小不一定呈正比，有些患者盆腔内的小病灶就可以引起无法忍受的疼痛，而黏连严重的卵巢异位囊肿患者反倒可能没有任何疼痛不适。第三个特点是不是全部患者都存在痛经，研究显示有27%～40%患者无痛经，所以痛经不是诊断子宫内膜异位症的必需症状。
②月经异常：一般表现为月经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或者经前期点滴出血。造成月经异常原因考虑是与合并子宫腺肌病和子宫肌瘤有关，同时还可能与卵巢功能失调有关，如无排卵、黄体功能不足。
③不孕：子宮内膜异位症患者出现不孕，不孕率高达40%～50%。引起不孕原因复杂，主要考虑有三个，一是可能与子宫内膜异位症常可引起卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵的运输有关，二是和抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代写及其生理功能，三是和卵巢病变出现功能异常导致排卵相比和黄体形成不良等有关。
④性交疼痛：疼痛是由于性交时碰撞子宫或者子宫收缩上提而引起疼痛，所以和深部性交有关，且月经来潮前性交疼痛最明显。多见于内膜异位症侵犯到子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的情况下，或者出现于因局部黏连使子宫后倾固定的患者。
⑤其他特殊症状：根据播散的位置不同，会出现不同的症状，如播散至膀胱，患者会出现有周期性尿频、尿痛、血尿。如播散至腹壁瘢痕及脐部，患者则出现周期性局部肿块及疼痛。去播散到肠道，患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。去播散到输尿管并压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但这种情况比较罕见。其中，不管是播散到什么部位，疼痛的出现都呈周期性疼痛。
1.2 体征如下
如果是卵巢异位囊肿较大，妇科检查可以触及和子宫黏连的肿块;
如果囊肿破裂，血液刺激腹膜，就会有腹膜炎体征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）;
如果播散到子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或宫颈后壁，可在这些部位触及一个或更多硬性痛性小结节，如绿豆或黄豆大小，活动度差;
如果是播散阴道的异位病灶，检查大多可以在后穹隆处有触痛结节，严重者呈黑紫色。
1.3 检查
1.3.1 实验室检查
（1）CA125（癌抗原125）值测定：在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以用来监测子宫内膜异位症的疗效。
（2）抗子宫内膜抗体：为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。
1.3.2 影像学检查
（1）B型超声检查：B型超声检查是一种无创检查，方便快捷，是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异位症的重要手段，可用来帮助确定囊肿的位置、大小、形状，还能发现妇科检查时不能触及的包块。
（2）腹腔镜检查：可以直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可可疑的病灶取出组织后活检。在腹腔镜下还可以很直观地观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带等部位有否出现子宫内膜异位病灶。
（3）磁共振：可以诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况很大价值，一般情况下不建议首选。
（4）CT：对盆腔内子宫内膜异位症有诊断价值，但也是不建议做首选。
综上，诊断子宫内膜异位症，可以分两部
①可做初步诊断――凡在生育年龄的妇女，出现进行性加剧的痛经、伴不孕或者慢性盆腔疼痛不适，行妇科三合诊检查，可扪得盆腔内有触痛性结节者，必要时时间可选择在月经周期的中期和月经的第二天，各做一次检查，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
②进一步明确――初步诊断后接下来借助辅助检查，但腹腔镜下病理活检才是确诊的依据，考虑到活检部位可能避开了异位病灶，所以就算病理检查阴性也不能排除该病。
2 如何治疗子宫内膜异位症？
子宫内膜异位症的治疗，根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼，治疗和促进生育，预防和减少复发”。病情较轻，有生育要求的年轻妇女，可以选择药物治疗;如果是病情重，有生育需求的年轻妇女可选择保留生育功能手术;如果病情重，年轻且没有生育要求，可行保卵巢功能手术，并辅助性激素治疗;如果病情重，没有生育需求可以考虑根治性手术治疗。
2.1 期待治疗 仅仅适用于轻度患者，定期随访，并给予前列腺合成酶抑制剂如吲哚美辛或者布洛芬等对症止痛;注意有生育需求的不要随意选择期待疗法，应该尽早妊娠，一旦妊娠，因为月停止，病灶可以发生坏死萎缩，在分娩后症状缓解而且有希望治愈。
2.2 药物治疗
（1）促性腺激素释放激素激动剂：常用的包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等，注意不宜长期持续使用，只用在手术前的预处理，一般用3～6个月，同时补充小剂量雌激素对抗药物引起低雌激素而诱发严重更年期症状。
（2）米非司酮：是一种孕激素拮抗剂，机制是使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大可能。
（3）达那唑：适用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。有肝功能损害、体重增加、痤疮等副作用。
（4）他莫昔芬（三苯氧胺）：可抑制肌瘤生长。注意若长时间应用可能子宫肌瘤反而增大，甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌。
（5）雄激素类药物：常用甲睾酮和丙酸睾素，可抑制肌瘤生长。如剂量过大会引起男性化。
（6）其他药物：子宫收缩剂（如缩宫素）及止血药物（止血三联等）辅助止血。
2.3 手术治疗
药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内膜异位症的金标准治疗。手术方式有：
（1）保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。这种办法适用于药物治疗无效的年轻和有生育要求的患者。但这种方法保留生育功能，却容易复发。
（2）保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于M、N期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。
（3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。
以往常采用经过腹部切开途径行手术，创口大，愈合慢，但随着医学发展，腹腔镜被泛应用，术口小，愈合快。经济和医疗条件可以的话，腹腔镜是个优选的办法。
