极量肝切除术对肝癌患者生活质量、心理状态及社会功能的影响

王燕玲 李领 李文

[摘要] 目的 研究极量肝切除术对肝癌患者生活质量的影响及影响因素分析。

方法 选择2015年1月～2018年1月海南医学院第一附属医院行肝切除术的肝癌患者100例作为研究对象，依据随机数字表法将其分为A组与B组，每组各50例。A组接受极量肝切除术，B组接受肝大部分切除术，比较两组患者术后生活质量与影响因素方面的情况。

结果 两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;A组的住院天数长于B组，住院费用高于B组，差异有统计意义（P < 0.05）;A组患者的复发例数、死亡例数、体重指数、适应性评分、汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分、韦氏测试、适应能力测试以及SF-36测试数据均高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

结论 极量肝切除术式可通过降低疾病复发率与提高患者康复效果来优化患者生活质量，但高额手术费用可成为影响患者生活质量的因素之一。

[关键词] 肝肿瘤;极量肝切除;生活质量;影响因素

[中图分类号] R473.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（a）-0184-05

[Abstract] Objective To study the effect of extreme hepatectomy on quality of life in patients with liver cancer. Methods A total of 100 patients with liver cancer who underwent hepatectomy in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College in Hainan Province from January 2015 to January 2018 were selected as study objects， according to the random number table method， they were divided into group A and group B， with 50 cases in each group. Group A was given extreme liver resection， group B was given subtotal hepatectomy. Postoperative quality of life and influencing factors were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. The length of hospitalization in group A was longer than that in group B， and the hospitalization cost was higher than that in group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The number of recurrence cases， number of death cases， body mass index， fitness score， Hamilton anxiety scale score， Hamilton depression scale score， Wechsler test， adaptability test and SF-36 test in group A were all higher than those in group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Extreme hepatectomy can optimize the quality of life of patients by reducing the recurrence rate and improving the rehabilitation effect of patients， but the high cost of surgery can become one of the factors affecting the quality of life of patients.

[Key words] Liver neoplasms; Extreme liver resection; Quality of life; Influencing factors

肝癌是消化系統常见恶性肿瘤，由于癌细胞扩散性较强，短期内易发生癌细胞转移形成多发病灶，故临床中许多学者均提出对原发性肝癌患者实施最大程度的病变组织切除，以提高病灶清扫程度。极量肝切除术式是现今被众多学者认可的肝癌手术类型，其可通过切除大部分肝组织而降低癌细胞转移的发生率[1-2]，虽然该术式在病灶清扫方面完成度较高，但由于患者切肝量较大、术中失血量较多，残肝量少对肝脏疾病耐受性差等因素可影响患者的生活质量，且该术延续治疗成本较传统术式高，给患者带来一定经济压力[3-5]。由于此术式存在肝癌细胞清扫质量高与术后并发症风险高两大对立特征，故需对极量肝切除术式的临床肝癌治疗效果、术后预后及生活质量进行进一步探索，明确该术式的利弊，判断其临床应用价值。早在2008年窦科峰等[6]便对极量肝切除术式的技术问题进行研究，而在2013年杨甲梅[7]的研究中则对该术式治疗肝细胞癌的适应证与疗效进行研究。但针对极量肝切除术式患者的术后预后情况，生活质量以及影响因素的研究仍待充实。本研究通过分析极量肝切除术式与肝大部分切除术式患者的生活质量及影响因素了解极量肝切除术对肝癌患者预后情况的临床影响，并得出了一定的结论，现将本研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月～2017年12月海南医学院第一附属医院患原发性肝癌患者100例为研究对象，采取随机数字表法将患者分为A组和B组，每组各50例。诊断标准：①血清标志物：甲胎蛋白（AFP）测定，AFP值持续≥400 μg/L，排除妊娠、活动性肝脏疾病等;②酶学检查：血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶值高于正常;③肿瘤标志物检查阳性;④影像学检查发现癌变灶;⑤穿刺活检阳性。纳入标准：①术后经病理检验证实为原发性肝癌;②病灶切除后可保证残肝量满足机体需求;③心、肺、肾等器官可耐受手术且肝功能Child-Pugh分级在C级以上，无严重门脉高压征象;④患者签署手术知情同意书，且经济能力可支持完成术后恢复辅助干预。两组患者在年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级与肝癌类型方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前检查  患者术前须进行以下检查：①体格检查。②完善常规的辅助检查。③影像学定位、肝血管造影、CAT扫描。④术前评估包括肝脏储备功能评估和定量肝功能试验[8]。⑤肝功能分级：应用肝功能Child-Pugh分级法;A级：肝功能正常或轻度损伤;B级：肝功能中毒损伤;C级：肝功能严重损伤，麻醉与手术耐受性差易发生并发症和术中死亡情况[9]。

肝切除量确定：①定量肝功能测试：吲哚青绿排泄实验（ICGR）：ICGR<10%可耐受4个肝段的切除;10%≤ICGR<20%可耐受2～3个肝段的切除;20%≤ICGR<30%可耐受1个肝段的切除;30%≤ICGR<40%局部切除术;ICGR≥40%仅可耐受肿瘤剜出术[10]。②影像学检查：三维螺旋CT扫描可确定肝脏的解剖学体积，99mTcGSA SPECT技术可在肝脏形态体积基础上反映肝脏摄取功能[6];解剖性肝切除量=（切肝体积-肿瘤体积）/（总肝体积-肿瘤体积）×100%，标准肝体积=691×体表面积（m2）+95，本研究以标准肝体积代替总肝体积。③肝功能评分：当Child-Pugh A级，GLD评分≤1.5分时可进行大部分切除，Child-Pugh B级、GLD评分1.6～2.0分时可进行肝段切除术，Child-Pugh C级、GLD评分>2.0～2.5分时只可进行局限性肝切除，GLD评分>2.5时不可进行任何肝脏切除手术[11]。

1.2.2 手术方法  手术麻醉：采用气管插管与静脉复合全身麻醉[7，12]。手术方式：两组均按五叶八段肝脏分类法于右肋下缘做反“L”型切口，使用全方位自动拉钩充分游离肝脏，暴露手术野并观察切肝部位是否充分暴露，结合术前获取的影像学资料与各项检查结果再次确定肝脏切除方案[13]。第一肝门预置Pringle阻断带，于鞘内或鞘外切除肝脏Glisson蒂，肝血流阻断获取切肝平面，行Pringle阻断法，阻断入肝血流后以“钳夹法”断肝。切肝入路由尾侧到头侧，先于预切线下肝实质内肝中静脉、左静脉、右静脉、叶间裂静脉等静脉起始部，依循肝静脉向头部推进，至肝静脉离断后完成切肝。肝实质中脉管>1 mm时使用5-0丝线结扎，>2 mm时使用Prolence缝合止血，肝静脉离断端使用4-0 Prolence连续缝合。维持肝实质离断时维持中心静脉压范围2～5 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

B组患者采取常规肝脏切除术式，手术方法包括：①楔形切除;②肝部分切除;③左半肝切除;④右半肝切除[14]。A组患者采取极量肝切除术式：极量肝切除术患者依据肿瘤生长位置及肝功能评定情况行左三叶或右三叶肝切除术，术中遇其他位置转移瘤亦一并切除。手术行选择性肝脏血流阻断、解剖性肝切除，选择性肝脏血流阻断解剖性肝多段切除技术，一方面降低可行肝切除患者的风险;另一方面扩大可切除患者的范围，使肝脏巨大肿瘤、多发肿瘤、跨段生长肝脏肿瘤及不毗邻的多肝段肿瘤等难以完成的手术得以完成，使不规则的手术得以解剖性切除，从而达到根治性的目的。

1.2.3 术后采用协同护理  A组与B组患者均采取以下术后协同护理措施：①术前健康教育：以视频或彩页健康手册的形式为患者及家属提供肝脏手术相关知识[15-17]。②制订早期护理出院计划：术前评估患者手术风险及耐受性，根据患者的治疗方案与手术方式制订计划[18]。③制订护理计划：使用各种量化表对患者进行护理评估，根据评估的结果制订个性化的护理计划并采取相对应的护理措施，护理措施落实后跟进效果并评价[19]。④康复指导：术前进行呼吸功能及有效咳痰的锻炼，术中与麻醉师及巡回护士采取干预措施预防术中低体温，术后进行疼痛评估并镇痛，指导患者早期下床活动促进胃肠功能的活动，缩短禁食时间。⑤延伸护理[20-22]：运用微信平台与患者居住地区的社区合作方式，对极量肝切除患者的生活质量进行调查、随访。出院第1个月每周电话随访1次，每2周社区护士居家随访与指导1次;第2个月微信平台生活质量问卷调查1次、社区护士居家随访1次，每周电话随访1次;第3～5个月每周电话随访1次，每月居家隨访1次。

1.3 生活质量调查

1.3.1 整体生活质量情况  于接受手术1年后使用简明健康测量量表（short form 36 health survey question-naire，SF-36）进行整体生活质量判断，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度。各个维度得分为0～100，得分越高，生活质量越高[23]。

1.3.2 生理状态  记录两组患者1年内肝癌复发率、死亡率、体重指数（BMI）情况。

1.3.3 心理状态  术后1年进行心理状态测试。①心理适应性量表：该量表共20条目，每个条目5种答案，单号题目从A到E依次记分1、2、3、4、5分，双号题目依次记分5、4、3、2、1分。②汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）：该量表包含14项内容，16条目，使用0～4分的5级评分法进行评分，当分值≥29分时认为焦虑严重，≥21分时认为焦虑明显，≥14分时认为肯定存在焦虑症状，≥7分认为可能存在焦虑症状，<7分认为无焦虑症状，得分越高症状越重。③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）：该量表包含17个条目，使用0～4分的5级评分法进行评分，得分<8分为正常，8～20分为可能存在抑郁症状，21～35分为肯定存在抑郁症状，>35分为存在严重抑郁症状，得分越高症状越重[23]。

1.4.4 社会功能  于术后1年进行社会功能测试，包括：①韦氏智力测试量表成人版：该量表分为言语量表与操作量表两个部分，该量表平均分数为100分，上下10分为正常水平，边界值为70～79分，≤69分为智力缺陷，分值越低智力缺陷越严重。②社会适应能力量表：该量表包含生活能力、工作能力等共5个维度能力，采取0～4分的5级评分法，总分20分，得分越高则社会适应能力越差，0～2分为适应能力完好。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者院内情况比较

两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;A组的住院天数长于B组，住院费用多于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者院外情况比较

A组患者的复发例数、死亡例数、BMI、适应性评分、HAMA评分、HAMD评分、韦氏测试、适应能力测试以及SF-36测试数据均高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

传统肝切除由于对肝脏切除体积较局限，患者虽保存了较多的肝脏，但也同时增加了患者残余肝脏癌细胞携带概率与复发可能性。极量肝切除术能够根据患者机体综合情况确定合适残肝量，在刚好满足机体需要基础上进行极量肝切除术，从而降低术后并发症发生率、复发率与术后病死率[24]。保留满足患者生理需求肝脏量，可降低患者复发率。在杨甲梅[7]研究发现通过术前影像学检查、肝功能指标检查、年龄等其他因素排除的方式严格控制手术适应症与肝脏切除量，且认为“L”型切口可降低腹壁结构解剖损伤程度，扩展手术野。笔者在研究中采取多种术前评估手段并采取“L”型切口打开腹壁，实现对腹壁解剖损伤程度的控制，优化手术野。并实施前入路切肝术降低医源性肝癌细胞转移风险、出血量、残肝损伤程度，优化手术质量。但前人的研究中关于极量肝切除术式的研究不多且仍未有人对术后患者的预后与生活质量情况进行分析，研究仅停留在术前评估与手术操作技术研究层面。

故本研究对接受传统肝切除术式与极量肝切除术式患者进行了对比研究，发现传统肝切除术式患者与极量肝切除术式患者的术后并发症发生率无明显差异，但极量肝切除术式患者的住院时间、治疗费用均高于常规肝切除术式患者。为更加详细地掌握极量肝切除术后患者的生活质量情况，笔者对两术式患者进行了包括整体生活质量情况、生理、心理与社会功能4个维度的调查，另外还进行了整体性的SF-36简明健康测试。结果显示，极量肝切除术式患者的复发率与死亡率均低于传统手术患者，且BMI指数数据也高于传统术式，心理方面极量肝切除术式患者的心理适应能力、HAMA与HAMD数据均优于传统组，社会功能方面极量肝切除术式患者的社会适应能力与智力测试均优于传统组，另外SF-36测试也提示同样优势，且各项测试结果均提示极量肝切除术式患者较传统肝切除术式患者生活质量高。

患者术后需要反复住院、长期患病、手术治疗及死亡恐惧等往往对患者造成严重的心理负担，是患者焦虑抑郁情绪出现的主要原因，本研究结果显示，两组肝癌患者术后均存在焦虑抑郁症状，但极量肝切除术式患者由于治疗更加彻底有效，术后复发率低而焦虑抑郁程度较低，与常规术式比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。肝癌患者也可因疼痛、化疗、经济因素与社会因素而产生不良情绪与生活质量影响，极量肝切除术式患者手术治疗效果更佳，癌症控制程度更高，故而疼痛与化疗因素对其影响更低，但由于术式本身及后续治疗费用较高而对患者的生活质量产生一定的负性影响[14]。进一步研究显示，采用极量肝切除术式的A组患者SF-36量表整体健康状态项目得分高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）;且A组患者疾病康复状态更优，也为患者参与各项社会活动产生积极影响，患者因疾病恶化、社会功能退化而产生社会功能缺陷、智力退化等情况风险降低，从而智力测试、社会功能缺陷测试得分均优于B组。因此，上述结果均提示极量肝切除术式治疗的肝癌患者智力水平与社会功能水平控制良好。

综上所述，极量肝切除术式的应用使患者的临床复发率与死亡率降低，从而改善了患者的生活质量及心理状态。但住院天数延长、住院费用增加、疾病复发率与术后机体康复效果几个方面可能为影响患者生活质量的因素。

[参考文献]

[1]  吳云，张野，胡宪文，等.远端缺血预处理对肝脏切除术后肝功能的影响[J].安徽医科大学学报，2014（10）：1472-1475.

[2]  林强.腹腔镜肝脏切除术患者围术期血液黏度及肾功能、血浆蛋白水平的变化研究[J].海南医学院学报，2013，19（8）：1109-1112.

[3]  张成武.困难部位肿瘤的腹腔镜肝脏切除术[J].肝胆胰外科杂志，2016，28（2）：89-92.

[4]  张松，潘树波，谢坤，等.精准肝脏外科理念在肝细胞肝癌治疗中的价值[J].安徽医科大学学报，2016，51（1）：94-97.

[5]  Galinski M，Racine SX，Bossard AE，et al. Detection and follow-up，after partial liver resection，of the urinary paracetamol metabolites by proton NMR spectroscopy [J]. Pharmacology，2014，93（1/2）：18-23.

[6]  窦科峰，张巍.极量肝切除的技术思考[J].中国实用外科杂志，2008（9）：736-739.

[7]  杨甲梅.极量肝切除治疗肝细胞癌的适应证与疗效[J].中国普通外科杂志，2013，22（1）：1-4.

[8]  朱倩，李云，段睿，等.血清前白蛋白水平对肝切除术后肝功能不全发生的影响[J].中国普通外科杂志，2016，25（1）：109-114.

[9]  农远志.肝硬化患者血小板参数、凝血功能及D-二聚体变化与Child-Pugh肝功能分级的关系[J].中国实验诊断学，2017，21（10）：1782-1784.

[10]  Colacurci N，De Franciscis P，Atlante M，et al. Endometrial，breast and liver safety of soy isoflavones plus Lactobacillus sporogenes in post-menopausal women [J]. Gynecol Endocrinol，2013，29（3）：209-212.

[11]  徐玉兵，房萌，张洁，等.原发性肝细胞癌患者术前染料排泄试验ICGR15检测与肝功能指标的比较研究[J].中华检验医学杂志，2015，38（11）：733-736.

[12]  杜振双，何谦，林建泉，等.三维手术模拟系统在肝癌患者极量肝切除术中的应用：35例报告[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（3）：152-155.

[13]  房学东，曹宏，王志刚，等.极量肝切除治疗巨大肝脏血管平滑肌脂肪瘤[C]//吉林省医学会第十二次普外科学术会议论文集，2009：5-7.

[14]  Danquah FV，Wasserman J，Meininger J，et al. Quality of life measures for patients on hemodialysis：a review of psychometric properties [J]. Nephrol Nurs J，2010，37（3）：37（3）：255-269.

[15]  Coia D，Downie S，Moir E. A model of care that values collaboration and innovation[J]. Nursing Management，2011，18（6）：33-35.

[16]  Sterneck M，Settmacher U，Ganten T，et al. Improvement in gastrointestinal and health-related quality of life outcomes after conversion from mycophenolate mofetil to enteric-coated mycophenolate sodium in liver transplant recipients [J]. Transplant Proc，2014，46（1）：234-240.

[17]  王相，靳剑，张霄程，等.维拉帕米联合乌司他丁预处理对肝脏切除术缺血-再灌注损伤的防护作用[J].中国药业，2015（12）：46-48.

[18]  董凤齐，刘佳.极量肝切除患者术后早期并发症的观察和护理[J].中华护理杂志，2010，45（2）：105-106.

[19]  许丽丽，童颖，蔡美琳，等.极量肝切除术治疗原发性肝癌患者围手术期的护理[J].中华护理杂志，2004，39（5）：38-39.

[20]  麦结珍，李巧云，温文敏.加速康复外科在腹腔镜肝癌切除术围手术期康复护理的应用[J].消化肿瘤杂志：电子版，2015，7（4）：223-226.

[21]  王小翠，刘芳，卢欣，等.12例2步肝切除术治疗肝癌合并肝硬化患者的护理[J].护理学报，2017，24（19）：39-41.

[22]  游雪梅，赵新华，唐娟，等.巴塞罗那临床B期和C期肝癌患者肝切除术的护理[J].护理学杂志，2016，31（2）：35-38.

[23]  陈玉梅，闫树英，赵丽丽，等.高龄胃癌患者自我效能感与生活质量、社会支持及焦虑抑郁的相关性[J].中国老年学杂志，2017，37（9）：2288-2290.

[24]  祝葆華，万崇华，王坤，等.FLIC、SF-36和QOL-LC量表在肝癌患者生活质量测定中的应用比较[J].中国循证医学杂志，2012，12（10）：1175-1179.

（收稿日期：2019-09-03  本文编辑：封   华）