早期胃癌诊断治疗中消化内镜黏膜下剥离术的价值分析

郑仁斌　乐桥良　郭超　陆晶　刘元辉

[摘要] 目的 探討早期胃癌诊断治疗中消化内镜黏膜下剥离术的价值，以提高早期胃癌患者的生存质量。

方法 选取2016年2月～2019年3月于我院就诊的早期胃癌患者60例为研究对象，依据治疗方式不同分为两组，对照组30例予常规诊断治疗，观察组30例予消化内镜黏膜下剥离术，比较两组的临床治疗指标、病理结果、并发症发生率。

结果 两组患者临床治疗指标比较，观察组各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的病理结果比较，观察组可见1例侧切缘有癌组织残留，经内镜下再次行黏膜下剥离术完整切除病灶;1例水平切缘有癌组织残留，追加腹腔镜手术切除病灶，术后病理未见癌细胞。两组患者有无癌残留及完整切除情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者并发症发生率比较，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 临床对早期胃癌患者进行诊断治疗时，予以消化内镜黏膜下剥离术能够取得良好的诊断以及治疗效果，同时并发症发生较少，安全有效，值得推广。

[关键词] 早期胃癌;诊断治疗;消化内镜;黏膜下剥离术;并发症;疗效

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0011-04

Analysis of value of endoscopic submucosal dissection in diagnosis and treatment of early gastric cancer

ZHENG Renbin LE Qiaoliang GUO Chao   LU Jing   LIU Yuanhui

Department of Gastroenterology， Mindong Hospital， Fujian Medical University， Fu"an 355000， China

[Abstract] Objective To probe into the value of endoscopic submucosal dissection in diagnosis and treatment of early gastric cancer， in order to improve the quality of life of patients with early gastric cancer. Methods 60 cases of patients with early gastric cancer and who treated in our hospital from February 2016 to March 2019 were selected for research and observation， and the patients were divided into two groups according to the different treatment methods.The control group of 30 cases received routine diagnosis and treatment， while the observation group of 30 cases received endoscopic submucosal dissection. The clinical treatment indexes， pathological results and complication rate of two groups were compared. Results The clinical treatment indexes between the two groups were compared， the each indexes in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. The pathological results of two groups were compared， in the observation group， 1 case had residual cancer on the lateral margin， and was completely resected by submucosal dissection under endoscopy.1 case had residual cancer on the horizontal margin， and was resected by laparoscopy. No cancer cells were found after operation. There was no significant difference between complete resection and control group（P>0.05）. The incidence of complications between the two groups were compared， the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of patients with early gastric cancer， the endoscopic submucosal dissection can achieve good diagnosis and treatment results， and the complications are fewer， and it is safe and effective， thus it is worth promoting in the clinical.

[Key words] Early gastric cancer; Diagnosis and treatment; Digestive endoscopy; Submucosal dissection; Complications; Clinical effect

早期胃癌是指癌组织局限于黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。已经证实局限于黏膜及黏膜下层的胃癌一般预后良好，5年生存率90%。胃癌好发于40岁及以上人群中，多见于有长期消化道病史、HP感染史和家族遗传史的人群[1]。早期患者一般无典型症状表现，因此内镜检查是早期检查诊断的重要方式。内镜检查常见的类型有普通内镜、放大内镜、色素内镜、超声内镜等，本研究中应用的消化内镜可经由消化道直接获取图像，或经附带的超声或X线设备获取消化道及消化器官的影像，对消化道早期肿瘤及胆管、胰腺疾病的诊断具有重要作用[2]。本研究对早期胃癌患者的消化内镜下诊断及应用消化内镜黏膜下剥离术治疗的价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2019年3月于我院就诊的早期胃癌患者60例为研究对象，并依据治疗方式不同分为两组。对照组30例，其中男20例，女10例;年龄45～65岁，平均（55.36±5.87）岁;病程3～47月，平均（25.36±22.02）月;予常规治疗。观察组30例，其中男21例，女9例;年龄43～67岁，平均（55.82±5.25）岁，病程4～46月，平均（25.95±21.59）月，予消化内镜黏膜下剥离术。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合WHO关于早期胃癌的诊断标准[3];（2）有胃胀、腹部胀痛、嗳气、反酸等症状表现;（3）符合手术治疗指征。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或凝血功能障碍[4];（2）合并严重精神障碍、意识障碍或严重全身系统重要脏器损伤;（3）有手术治疗禁忌证。本研究经我院医学伦理委员会研究批准;所有患者及家属均签署知情同意书，自愿参与本次研究。

1.2 方法

对照组患者予常规诊断治疗，应用内镜对患者进行检查，对于可疑病变组织进行病理组织活检，对诊断明确的早期胃癌患者采用腹腔镜微创手术进行治疗，切除病变组织，并对切除组织标本进行病理学检查，予术区监护及并发症防治。

观察组患者予消化内镜黏膜下剥离术诊断治疗，应用消化内镜对患者进行检查诊断，放大胃镜严密观察患者病灶的形态影像、边界、胃小凹分型影像、毛细血管影像，并对肿瘤的位置边界、大小、浸润程度进行仔细观察。对诊断明确的早期胃癌患者予黏膜下剥离术，手术时采用气管插管静脉麻醉，对于病变位置采用FICE染色及靛胭脂化学染色，确定边界，在边界外缘3～5 mm处使用APC进行标记，于标记点处黏膜下层注射生理盐水混合液（250 mL生理盐水+1 mg肾上腺素+0.5 mL美兰），观察病变处抬举良好，使用Dual knife沿标记点外3～5 mm处环周切开至黏膜下层，沿固有肌层上方逐渐剥离黏膜下层，过程中不断进行黏膜下注射、剥离、止血等，将病灶完整切除，应用电凝止血钳对创面进行止血，使用圈套器将病变组织取出，并将组织在标本板上展开固定，放入福尔马林液中送病理检查。取材完成后，以4%多聚甲醛固定，石蜡包埋切片，伊红染色，显微镜下观察标本的病理学类型，观察有无残留及肿瘤完整切除情况。

1.3 观察指标

观察记录两组患者的临床治疗指标[5]，结合手术时间和手术治疗费用、住院时间进行比较;比较两组患者的病理结果，观察有无癌组织残留及肿瘤完整切除情况;比较两组患者的出血、穿孔、疼痛、感染等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗指标比较

观察组患者的各项指标明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者病理结果比较

观察组可见1例侧切缘有癌组织残留，经内镜下再次行黏膜下剥离术完整切除病灶;1例水平切缘有癌组织残留，追加腹腔镜手術切除病灶，术后病理未见癌细胞。两组有无癌组织残留及完整切除情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

消化道管壁解剖层次一般可见黏膜层、黏膜下层、肌层以及浆膜层，通常消化道肿瘤会经由黏膜层发展，并由内向外突破，直至浸润穿透浆膜层，在局部位置持续生长。本研究观察的早期胃癌通常浸润局限于黏膜层或黏膜下层，不论其范围大小和有无淋巴结转移，且临床症状不甚明显，仅有时可见上腹隐痛、腹胀、食欲不振等。临床研究表明，肿瘤越早期转移的可能性就越小，经由内、外科相应手术可完全切除，能够达到治愈的目的。

消化内镜是一种可以在光线照明下直观对机体胃肠道及腹腔内脏器病变进行检查的管状仪器，能够作为临床诊断的金标准，对于早期胃癌具有非常高的检出率。前视型内窥镜用于消化道检查时，一次即可完成对胃部的检查，对于炎症、溃疡、肿瘤均具有良好的显示效果。早期胃癌通常以分化型为主，在内镜下病灶清晰，一般呈锯齿状、星芒状，表面不规则且结构不对称。另外，结合放大内镜能够对病变部位达到实体显微镜的观察效果，观察到微小血管、微腺管等，极大提高肉眼形态学的诊断水平。且目前内镜多与超声探头相结合，还能够消除腹壁外超声时胃肠道内气体的干扰，超声图像更为清晰，对于胃黏膜下肿瘤在管壁内的位置及浸润深度的探查以及早期胃癌的淋巴结转移情况的探测，也能够获得准确的诊断结果。

腹腔镜也是一种能够检查腹腔内脏器及腹膜病变的内窥镜，操作时需要在患者腹部做小切口，插入套管后置入腹腔镜镜头及相应器械，但其对于脏器内部病变的检查效果并不理想，且腹壁广泛粘连者、出凝血机制障碍者、严重腹部疝气者以及严重心肺功能障碍者，均不能应用腹腔镜进行治疗[3]。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种近年来应用较为广泛的新型治疗手段，具有在内镜下一次性完全切除早期胃癌的治疗效果，避免开腹及器官切除等对患者造成的损伤和痛苦，同时还可接受多个部位多次治疗，均能取得较为完整的病理组织标本，临床应用效果显著[4]。内镜黏膜下剥离术应用于早期胃癌治疗，需要临床医师结合染色、放大内镜以及超声内镜检查，确定肿瘤位置局限于黏膜层或黏膜下层，且没有淋巴转移，再行内镜黏膜下剥离术，才能够达到理想的治疗效果[5]。术前患者需进行常规的血常规、生化及血型检验，确定患者的出血时间及凝血时间，并告知患者及家属手术治疗过程及预后效果，再对患者行气管插管麻醉下消化内镜黏膜下剥离术治疗。常用的器械一般有附带送水的电子胃镜、高频电发生器、Dual刀、末端绝缘手术刀、三角形末端手术刀、圈套器、热活检钳、透明帽及注射针等[6]。具体手术操作过程即在内镜检查确定病变位置之后进行染色，当病变位置位于胃时一般予0.2%靛胭脂染色，使用消化内镜的超声探头观察位于黏膜处的病变，对于结构较为微小的病变部位，可以结合放大内镜进行观察。确定边界后，在边界外侧0.5 cm处使用Dual刀标记，采用注射针在标记点外侧注射生理盐水，观察病灶抬举情况，再用Dual刀沿标记点外侧切开黏膜层，再行黏膜下层剥离，术中如有出血可用热活检钳进行电凝止血，尽量将整个病变组织完整剥离。若剥离有难度，或黏膜下剥离术后出现侧切缘或水平切缘残留，可予圈套器协助电切[7-8]。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。此外，手术治疗后患者需常规禁食、禁水，以PPI强力抑制胃酸分泌，观察24～48 h后，如患者无呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等危险情况发生，可予流质食物，若出现相应症状，需在延长禁食时间的基础上放置胃管进行胃肠减压[9-12]。本研究结果提示，临床应用内镜下黏膜剥离术具有良好的内镜影像检查诊断效果，且能够指导医师顺利完成病灶切除手术，疗效显著、并发症发生率低，临床应用效果理想[13-15]。

综上所述，对早期胃癌患者进行诊断治疗时，予消化内镜黏膜下剥离术能够取得良好的检查诊断及治疗效果，同时并发症发生较少，安全有效，建议临床推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2020-03-23）