2024年度全市医疗保障工作要点4篇

　　2024年度全市医疗保障工作要点4篇

加强职工思想道德建设、常态化开展志愿服务活动、党组织和党员“双报到”等活动，巩固文明创建成果。落实意识形态工作责任制，妥善处置医保领域意识形态风险。以下是达达文档网分享的内容，欢迎阅读与借鉴。

　　2024年度全市医疗保障工作要点一

　　xx年，是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，全市医保系统要锚定“两个确保”，落实“三标”要求，推进“十大战略”行动，深化“五医联动”改革，内抓管理、外树形象、争先创优，不断完善多层次医疗保障体系，持续提升医保公共服务水平，解决好人民群众的“急难愁盼”问题，为人民群众提供更加优质高效的医保服务。

　　一、落实全面从严治党

　　1. 抓好二十大精神贯彻落实。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要指示批示精神。做好党的二十大及二十届一中全会精神学习宣传贯彻。发挥党建引领作用，推动党的建设和医保业务深度融合。

　　2. 加强基层党组织建设。按照“政治功能强、支部班子强、党员队伍强、作用发挥强”要求，打造“四强”党支部，推动医保局党支部建设标准化规范化，进一步优化基层党组织设置，严格党内组织生活，强化党员教育管理。

　　3. 深化党风廉政建设。深入学习贯彻中央、省、市纪委全会精神，强化系统内党风廉政建设和反腐败工作。加强纪检队伍建设，强化日常监督，严格执纪保障。开展以案促改和廉政风险点排查防控，持续纠治“四风”，落实中央八项规定精神。加强廉政文化建设，营造清廉环境，做好“清廉型机关”建设试点工作。

　　4. 做好文明创建和意识形态工作。加强职工思想道德建设、常态化开展志愿服务活动、党组织和党员“双报到”等活动，巩固文明创建成果。落实意识形态工作责任制，妥善处置医保领域意识形态风险。

　　二、完善多层次医疗保障体系

　　5. 巩固职工基本医疗保险门诊共济保障机制。按照“保障基本、平稳过渡、协同联动”原则，持续开展职工普通门诊统筹制度，确保政策连续性和改革前后待遇顺畅衔接。积极探索开展门诊统筹基金的实时监管。

　　6. 推动商业健康保险健康发展。持续做好“xx医惠保”宣传和参保动员，指导共保体和第三方服务平台做好客户咨询、理赔运营、社会舆论，制定共保体保司准入退出和监督考核办法，指导平台公司及主承保做好产品方案的动态调整，确保惠民保项目稳定、可持续、高质量发展。

　　7. 探索建立长期护理保险。积极申报国家长期护理保险试点城市，在确保民生保障总负担可承受的情况下，探索建立有效的独立筹资机制和监管机制，完善长期护理服务体系建设。

　　三、持续提高群众保障质量

　　8. 巩固拓展医保脱贫攻坚成果。做好农村低收入人群医疗保障工作，建立健全部门间的数据共享机制，积极推动符合条件的农村低收入人群参加基本医疗保险，参保率稳定在99%以上。加强基层定点医疗机构医保信息化建设，将服务网络延伸普及到乡村。

　　9. 完善生育保险政策措施。根据国家和省局工作安排，修订完善我市职工生育保险办法，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

　　10. 做好“乙类乙管”后新冠治疗费用保障。做好“乙类乙管”后新冠治疗相关费用的运行监测、资金预算、基金清算等工作，保障患者看病就医，减轻救治医疗机构垫资压力；抓好医保基金监管，切实防范少数不法分子利用政府特殊保障政策侵占人民群众救命钱。

　　11. 拓展城乡居民“两病”门诊用药保障。在全面做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障基础上，谋划逐步向其他病种扩容。

　　四、强化基金使用管理

　　12. 规范医保基金预决算管理。科学编制医保基金预决算，完善预算评价体制机制，实施预算绩效运行监控，提升医保基金使用效益。

　　13. 强化基金运行风险预警。健全完善统计分析和基金风险预警制度机制，定期开展基金运行统计分析，切实做好风险预警，防范基金运行风险。

　　14. 加强城乡医疗救助资金管理。推动医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户管理，加快资金支出进度，强化绩效监控，提升资金使用效益。

　　五、加强医药服务管理和医保供给侧改革

　　15. 持续推进医保支付方式改革。全面落实国家《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，建立健全配套政策体系，巩固提升改革成效。规范完善分组调整机制，提高管理应用能力，推动普通门诊统筹支付方式改革，引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，提高基金使用效率，减轻群众负担。

　　16. 做好药品医用耗材集中带量采购。落实国家、省集中带量采购成果，逐步扩大公立医疗机构联合采购；以慢性病、常见病为重点，探索开展药品整类集中采购；抓好脊柱类耗材、种植牙耗材集采中选结果落地执行；拓宽供应渠道，加强配送和服务保障，确保结果落地；加强集采政策监督，确保集采中选结果落地执行。

　　17. 完善医疗服务价格动态调整。加强与卫健、财政、市场监管等部门联动，完善医疗服务价格动态调整机制，探索完善更加科学合理的医疗服务价格形成机制和比价关系，推进区/县级医疗服务价格调整，做好医改重点任务配套调整；接续开展种植牙医疗服务价格等专项治理。

　　18. 创新紧密型县域医共体医疗保障管理。创新开展人头加权预算试点，将人头加权预算纳入xx年紧密型县域医共体总额预算编制，指导中牟县、巩义市做好试点和运行监测；完善政策体系，实现DIP分值付费与紧密型县域医共体医保总额预算管理紧密结合；做好管理平台建设，加快推动实现居民签约、健康档案、电子病案等信息平台共建共享。

　　19. 巩固创新中医支持政策。探索建立定点医疗机构中医使用情况与机构等级系数、DIP病种分值、辅助目录、绩效评估等联动机制，鼓励定点医疗机构主动提高中医药服务占比；逐步扩大DIP中医病种、中医日间病房病种范围，支持将更多优质中医治疗项目、治疗性中药制剂、中药饮片纳入医保基金支付范围。

　　六、加大基金监管力度

　　20. 完善基金监管制度体系。探索建立基金监管信用管理制度，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构、医保医师、参保人等主体，完善信用评价指标体系；建立健全守信激励和失信惩戒机制，加强信用评价结果运用。落实完善举报奖励制度，修订完善我市《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，进一步发挥举报奖励辐射效应，引导群众参与社会监督。

　　21. 保持基金监管高压态势。开展基金监管安全规范年行动，聚焦重点领域、重点对象以及重点药品耗材，发挥基金监管打击医药腐败的探照灯作用，发挥好联合惩戒、协同治理作用。以“清廉xx建设清廉医院创建行动”为契机，以检查检验、康复理疗为重点检查领域，综合运用智能审核、日常稽核、专项检查、联合检查、日常巡查、重点抽查、交叉互查、督导抽查等多种手段，加强医疗保障基金使用常态化监管。

　　22. 打造基金智能监管体系。积极推进“透明医保”治理平台建设，拓展“透明医保”治理平台应用范围和应用效能，增强以“大数据技术”服务基金监管稽核业务的能力；加大智能场景监控系统的拓展应用范围，为医保基金监管和稽核工作提供重点方向和重点环节；加强异地就医基金监管；探索推进对DIP等支付方式改革的智能审核和监控。

　　七、加强医保信息化建设

　　23. 深化推进医保信息化标准化工作。持续优化完善医保信息平台系统功能，推动平台应用提升；完善医保骨干网络建设，规范医保数据应用，做好网络和数据安全防护；落实医保信息业务编码动态维护机制，深化编码标准应用；强化医保数据治理，运用接口校验规则，提升贯标数据标准性和核心数据准确性；提升“互联网+医保服务”能力，加快推进医保电子凭证、医保移动支付、医保综合服务终端建设及应用；分级组织医保信息平台检查，推动建设应用要求落实，促进信息化标准化水平整体提升。

　　24. 稳步推进医保创新项目建设。按照年度重点改革事项清单，扎实开展数据要素市场化配置改革试点探索，推进医保数据汇聚治理、授权运营和典型场景应用方面取得实质性突破。完善“一基地一平台”场地软硬件配套，分步推进“医惠保”“透明医保”、DIP支付方式、智能场景监控等展示项目上线，逐步建成集创新项目展示、医保数据挖掘、创新应用引领于一体的综合平台。积极配合智慧医保项目招投标工作，做好项目实施过程中需求对接，加快推进项目落地。

　　八、优化医保公共服务

　　25. 扩大异地就医结算范围。加大政策宣传培训，进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，稳步提高住院费用跨省直接结算率。

　　26. 延伸医保服务网络。深化与医药机构、金融机构合作，持续推进“xx医疗保障服务站”建设，扩大覆盖范围，提高建设质量；加快五级经办体系建设，推进医疗保障乡、村两级便民服务体系建设，规范服务清单和服务规程，实现“家门口”享受医保经办服务。

　　27. 推进“互联网+医保服务”。拓展郑好办APP、微信公众号、支付宝生活号等网办平台功能，优化“xx省医疗保障公共服务平台”、智能审核系统、门诊慢特病网办系统、业务预约系统、医保服务网点和定点医药机构电子地图，丰富医保经办网上服务渠道和服务事项。

　　28. 优化线下服务体验。深入推进告知承诺制、医疗保障待遇清单制度、电子证照、数据共享核验、行政协助等政务服务事项“双免办”相关应用，拓展自助服务体系，扩大“双通道”定点零售药店覆盖范围。

　　九、夯实医保高质量发展基础

　　29. 完成市级以下医疗保障部门垂直管理改革。理顺各区、县（市）分局体制机制架构，妥善处理机构改革遗留问题，确保思想不散、队伍不乱、工作不断。抓好事业单位重塑性改革，统筹调整优化局属事业单位编制及人员配置，逐步消化临时编制。

　　2024年度全市医疗保障工作要点二

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实省第十二次党代会决策部署和省委、省政府及市委、市政府工作要求，聚焦“病有所医、医有所保”，坚持稳中求进工作总基调，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，推进各项工作落地落实落细，为加快打造xx都市圈自然生态公园城市，奋力谱写全面建设社会主义现代化xx篇章作出医保贡献

　　一、推进医保制度政策落地落实

　　（一）增强医疗保险和救助制度保障能力。落实城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，做好新一轮补充医疗保险承办公司招投标工作。完善医疗救助制度，落实困难人群资助参保和分类救助政策，健全依申请医疗救助工作机制，落实防范化解因病致贫返贫长效机制，稳妥有序实施基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，鼓励慈善等社会力量参与救助保障机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，持续扩大“两病”政策覆盖面和受益面。

　　（二）健全商业补充医疗保险保障机制。全面推进惠民型商业补充医疗保险“咸惠保”项目建设，加强对“咸惠保”项目的全流程监管，指导督促承保机构做好理赔服务。探索“咸惠保”可持续发展路径，进一步健全完善参保筹资机制、保费和赔付标准动态调整机制、准入和退出机制、盈亏平衡补贴机制、“一站式”理赔机制、绩效评估机制等制度体系，确保“咸惠保”项目健康发展。

　　（三）探索推进长期护理保险。积极争取纳入我省长期护理保险试点范围，加快推进我市长期护理保险制度落地实施。

　　二、持续深化医保重大制度改革

　　（一）全面做实基本医保市级统筹。全面落实基本医保市级统筹“六统一”任务，6月底前各地全面完成职工医保基金清理审计任务，年底前全面做实基本医保市级统筹。

　　（二）健全完善基本医保门诊统筹制度。全面推进职工医保门诊共济改革政策落地实施，强化政策宣传引导，密切关注各方意见、建议，做好改革处置工作，妥善回应社会关切，确保改革顺利实施。持续完善改革配套制度，优化便民服务举措，扩大门诊统筹定点医药机构结算范围，落实门诊统筹报销待遇政策，增设医疗机构便民门诊，健全定点医药机构价格协同机制，增强定点医药机构药品配备，不断提升职工医保患者享受待遇的便捷性。进一步统一规范基本医保门诊慢特病管理，完善门诊慢特病异地就医直接结算工作机制。

　　（三）健全基本医保筹资和待遇调整机制。全面落实待遇保障清单制度，规范参保、筹资、待遇支付政策，全面实现全市统筹区域内制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。严格执行省定社会保险缴费基数政策，规范职工医保累计缴费年限认定政策和灵活就业人员缴费政策，统一全市城乡居民医保资助参保缴费优先级和缴费档次。

　　（四）调整优化生育保险政策。加强生育医疗费用保障，按照省安排部署，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。

　　三、提升基金安全监管水平

　　（一）持续完善基金监管机制建设。构建全流程、全领域的基金安全防控机制，建立健全我市医保行政处罚、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等全链条规章制度，完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法。全面推进医保智能监管系统应用，完善第三方专业力量参与核查监管工作机制，探索推进医保基金监管信用制度体系建设。

　　（二）持续强化医保基金监管力度。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。开展检查检验、康复理疗等重点领域专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。深入推进村（社区）卫生室（站、所）规范使用医保基金专项整治行动，做好省飞行检查和定点医疗机构专项整治反馈问题整改。健全医疗保障基金综合监管部门联席会议机制，加强部门信息数据共享和联合执法，实施“双随机、一公开”市级抽查复查。开展专项整治工作“回头看”，推动医保基金监管存量问题动态清零。持续加大典型案例公开曝光力度，强化案件警示震慑效应。

　　（三）持续提升基金综合监管能力。按照省局安排部署，实施基金监管安全规范年行动。持续推动医保基金监管执法体系改革，加强执法机构、监管队伍和监管能力建设。调整优化医保基金社会监督员队伍。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，组织推荐基金监管优秀执法典型案例和优秀案卷评选。进一步完善多部门联动监管，健全“一案多查、联合惩处”机制，强化协同治理和行纪行刑衔接，推动打击欺诈骗保联动精准高效，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　四、着力促进三医协同发展和治理

　　（一）加强和完善医药服务管理。做好xx年版医保药品目录落地和xx年医保药品目录调整工作，持续完善谈判药品“双通道”管理办法，提升谈判药品供应保障水平。稳步推进DIP支付方式改革行动计划第二年各项工作，构建多元化评价体系。完善民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入申报管理。完善紧密型县域医共体的支付机制，促进分级诊疗。开展两定机构医疗保障定点管理暂行办法实施情况评估，全面排查并取消医保的不合理限制。

　　（二）持续推进药品耗材集中带量采购。落地执行国家、省（含省际联盟）组织新批次药品、高值医用耗材集采和脊柱类耗材集采中选结果，做好种植牙、腔镜吻合器耗材等群众关注度高、费用负担重的高值医用耗材集采中选结果执行工作。高质量协同完成我省牵头的第二批中成药联盟集采工作。推进药品和医用耗材招采管理子系统应用。落实医药价格招采信用评价工作。

　　（三）持续深化医疗服务价格改革。按要求做好新时代医药价格形成机制相关工作，实施好动态调整机制。持续开展种植牙医疗服务价格专项治理，做好试行医疗服务项目价格备案工作，继续做好医疗服务价格指数填报工作。

　　五、倾力提高医保公共服务质效

　　（一）加强经办体系建设。加快建设全市统一的医保经办体系，推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉，推广“15分钟医保服务圈”。开展经办练兵比武，提升经办队伍专业化能力。

　　（二）统一规范经办管理。强化定点医药机构协议管理。规范医保基金全流程经办管理，执行医保基金经办规程。改进门诊慢特病待遇资格申报认定方式，全面实现门诊慢特病待遇资格线上申办，缩短认定时限。

　　（三）完善异地就医直接结算。扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，确保完成异地就医定点医疗机构及定点零售药店数量目标。进一步加强异地就医政策宣传力度，积极引导参保群众通过网络进行异地就医备案，提升异地就医备案网上办件数量。

　　六、全力服务经济社会发展大局

　　（一）落实新冠病毒“乙类乙管”后医保政策。切实保障新冠病毒感染患者治疗费用。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。切实保障群众就医购药，落实将新冠治疗药品纳入医保支付范围。

　　（二）优化医保领域营商环境。加大“放管服”改革，继续落实“高效办成一件事”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理。积极推进医保电子处方在我市落地运用。将财政全额拨款单位纳入“免申即享”服务范围，扩大生育津贴“免申即享”服务面。

　　（三）推动武咸同城发展。按照《xx省流域综合治理和统筹发展规划纲要》部署，打破医保制度、区域壁垒，促进人才、劳动力等资源要素流动，服务区域协调发展。

　　七、推进医保规范和法治化、信息化建设

　　（一）加强医保规划和法治建设。落实“十四五”全民医疗保障规划年度实施方案，做好“十四五”规划中期评估迎检工作。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章宣传，贯彻实施国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。

　　（二）推进医保信息平台应用。全面应用省医保信息平台，持续改进完善相关功能。加大医保电子凭证、医保移动支付、电子处方、电子票据推广应用力度。建立健全网络和数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享应用。提高医保结算清单报送效率和填报质量，提升数据质量。

　　（三）加强基金预算管理。做好医保转移支付绩效评价和医保基金运行评价，落实医保基金风险预警分析。做好医保基金审计整改、基金形势分析工作。

　　八、全面加强医保系统自身建设

　　（一）切实提高政治站位。深入学习贯彻党的二十大精神，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把党的领导贯穿医保工作各方面、全过程，不折不扣推进习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署在医保领域落地实施。扎实做好政治生态分析研判、意识形态、保密、信访、平安维稳、国家安全、统战、档案、工会、妇联、驻村帮扶等工作。

　　（二）全面落实从严治党要求。增强党组织政治功能和组织功能，创建红旗党支部。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设，严查“四风”隐形变异新动向新表现，深入开展违规吃喝问题专项整治。加强清廉医保建设，严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

　　（三）加强干部队伍建设。深入贯彻党的组织路线，坚持新时代好干部标准，加强干部教育培训，提升能力素质，推进干部日志管理，完善干部日常考核，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的医保高素质队伍。

　　2024年度全市医疗保障工作要点三

　　xx年是全面贯彻党的二十大精神开局之年，是“八八战略”实施20周年，是xx亚运会举办之年。xx市医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入实施“八八战略”，坚持“以人民为中心”的发展理念，以“再展雄风、再创辉煌”的志气勇气豪气，干在实处、走在前列、勇立潮头，努力推动医疗保障更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全地健康发展，在以“两个先行”打造“重要窗口”中展现头雁风采，为高水平推进共同富裕幸福xx建设、打造中国式现代化城市范例贡献医保力量。

　　一、坚持党建统领，着力提升政治能力，坚定走好“两个维护”的第一方阵

　　（一）学习宣传贯彻党的二十大精神。坚持把学习贯彻党的二十大精神作为首要政治任务和头等大事，教育引导局系统党员干部全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神。健全完善工作机制，把党的二十大精神特别是关于医疗保障工作的重大决策部署，贯彻到我市医保改革发展各方面和全过程，推动党的二十大精神在局系统落到实处、见到实效。

　　（二）牢固树立政治机关意识。坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，坚决做到“总书记有号令、中央有部署，xx见行动”，医保必落实。始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为“第一议题”，健全习近平总书记重要指示批示闭环落实机制，定期组织开展贯彻落实情况的“回头看”。严格落实意识形态工作责任制，加强医保领域意识形态阵地管理，牢牢掌握意识形态工作主动权。

　　（三）着力深化党建品牌创建。进一步深化完善“智慧医保·护航一生”局系统党建品牌，将其作为全局党建统领、全局工作开展的主抓手、主平台，持续发挥牵引作用。全面加强基层党组织建设，充分发挥战斗堡垒作用，进一步深化完善“一支部一品牌”，压实责任链条，筑牢基层基础，丰富品牌内涵，推动党建、业务深度融合、互促共进。

　　（四）切实强化清廉医保建设。严格落实党组主体责任等“五张责任清单”和医保系统工作人员十条禁令，紧盯医保资金申请、审核、稽核、拨付、清算等全流程运行主线，统筹推进基金监管、定点管理、药械招采、公共服务、数据管理等领域清廉建设，推动构建全流程闭环管控，坚持反腐败无禁区、全覆盖、零容忍，深化以案为鉴、以案促治，促进政治生态建设整体提升。

　　二、坚持共同富裕，持续完善制度建设，在发展中持续提高群众获得感、满意度

　　（五）全面做实市级统筹。认真开展市级统筹质量评估工作，找准摸清存在的问题，实行“清单式交办、销号式管理”，确保此项工作全省领先，为省级统筹奠定基础、提供经验。落实基金收支质量考核，增强全市医疗保障基金抗风险能力和使用效率。

　　（六）持续深化浙里惠民保建设。指导支持“西湖益联保”健康可持续发展，力争投保率和赔付率协调平衡，产品基本成熟定型，初步建成“政府有为、市场有效、百姓有感”的惠民保xx模式。全年投保人数力争超过500万。全面评估第一个运行周期工作成效，组织开展第二个周期承保单位招投标工作。

　　（七）稳妥推进医保领域共富改革。按照全省统一部署，严格落实医保待遇清单制度，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别达到85%、68%。认真谋划、稳慎推进xx市职工基本医疗保险门诊共济保障机制和个人账户改革，巩固提升职工医保门诊保障水平，实现医保制度更加公平更可持续。落实出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作，配合落实城乡居民免费健康体检工作。

　　（八）基本建成因病致贫返贫防范长效机制。健全主动发现精准识别机制、三重制度保障机制、医药服务保障机制、综合救助兜底保障机制，减少入库因病致贫返贫存量人数，进一步巩固医保脱贫攻坚成果。强化部门多跨协同和制度重塑，探索多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金、困难家庭和个人医疗费用负担封顶等机制，确保困难群众医疗费用综合保障率不低于82%，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例不低于66%，减轻参保人员重大疾病的医疗费用负担。

　　（九）继续深化长期护理保险制度试点。按照“职工+居民”全覆盖的模式积极做好政策储备，为国家局扩大试点做好准备。指导桐庐深化试点工作，完善资金筹集、经办标准、待遇供给等，确保当年参保人数不低于40万人；指导淳安探索商保和长护的结合运作，出台制度方案、确定经办模式、启动参保缴费，确保当年参保人数不低于1.5万人。

　　三、坚持守正创新，协同高效推进精细化管理，让群众享受更多质优价宜的医药服务

　　（十）深入推进支付方式改革。优化完善总额预算管理工作，继续推进住院费用DRGs点数付费，健全完善DRGs分组、评估、交叉评审等相关配套管理措施，住院同病同价同组数不少于80个，进一步优化床日付费管理办法，积极推行中医激励政策。按照省局统一部署，积极推进门诊支付方式改革工作，结合我市实际，研究制定门诊支付方式改革相关政策。积极发挥医保杠杆作用，助力基层医疗机构健康持续发展。

　　（十一）扎实做好药械集采工作。狠抓xx年版国家医保药品目录落实落地。高质量做好药品和医用耗材集中带量采购落地实施等工作，落实国谈药品“双通道”管理，确保集采结果规范使用。按照国家和省统一部署，认真做好口腔种植服务综合治理工作，制定相关服务项目价格，落实耗材集采工作，进一步减轻人民群众负担。

　　（十二）稳妥推进医疗服务价格改革。在省局统一部署下，稳步推进医疗服务价格调整相关工作，调整完善基层卫生服务机构医疗服务项目价格，助力基层卫生服务机构的健康发展和“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”工作的有序开展。

　　（十三）加快推进“互联网+医保”移动支付。在全市范围实现在线诊疗、在线支付、药品配送到家的就医购药服务，优先将符合条件的医药费和慢性病治疗费用纳入“互联网+医保”直接结算，全市开通“互联网+医保”移动支付定点医药机构不少于26家。

　　（十四）持续优化中药饮片价格管理。加强中药饮片价格监测和信息发布工作，健全完善中药饮片价格动态调整机制。严格落实国家和省中药饮片加成政策，规范医疗机构中药饮片价格管理，助力促进中医药传承发展。

　　（十五）促进乡村医疗卫生体系健康发展。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善并落实医保基金和个人共同负担签约服务费政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，落实医共体牵头机构的监督管理责任。合理提高医保基金对乡村医疗卫生机构的总额控制指标，加强农村地区医保经办管理服务和监督管理能力建设。

　　四、坚持问题导向，切实维护基金安全，坚决守好人民群众“救命钱”

　　（十六）精准强化协议管理工作。进一步优化定点准入评价评估流程、优化定点机构考核评分体系，实现医保服务协议电子网签平台在智慧医保系统的上线运行。制定协议动态管理方案，实施准入退出动态管理。研究定点医药机构区域布局规划。

　　（十七）严厉查处欺诈骗保行为。开展“医保基金安全规范年”行动，强化日常监管，围绕重点领域，常态化开展专项飞行检查。强化部门联动机制，开展专项整治和联合执法，推进行刑衔接和行纪衔接。强化数字赋能，拓展智慧监管应用场景，用足用好数据分析，切实提升基金监管效能。强化社会监督，畅通举报渠道，综合提升监管质效。

　　（十八）有效健全基金监管体制机制。落实飞行检查工作制度和医保基金监督检查办法等规定，提升基金监管工作规范化制度化水平。大力推进“医保基金举报线索处理”“参保人员个人信息授权查询和使用”国家试点工作，协同推进医保医师信用管理、协议管理和行政监管等综合监管、医共体行业自律等机制建设。

　　（十九）严格落实基金绩效考核。强化基金预决算编制审核，探索建立医保基金预算绩效全流程管控体系。以基金绩效评价优化预算管理、加强风险预警，促进医保基金稳健运行。

　　五、坚持人民至上，促进医保公共服务均等化，让人民群众办理医保更便捷更高效

　　（二十）迭代升级智慧医保功能。严格按照“四统一”原则，推动系统全线贯通和应用落实，积极承接“医保基金在线监管”“浙里舒心医保”等全省试点应用场景建设，加快打造一批可示范推广的标志性成果，力争更多的项目纳入“一地创新，全省共享”。

　　（二十一）落细落实数据专区建设应用。推进医疗保障专网建设，建立医保数据共享资源池，持续推进数据统计分析利用。落实网络及数据安全防护，加强数据保护，提高数据的使用度、贡献率和安全性。优化医保信息系统运维，做好定点医药机构运维管理。

　　（二十二）优化升级线上服务场景。聚焦“医保小智”、智能零报、“视频办”等数字化服务场景完善提升，形成7×24小时服务矩阵。完善智能审核、智能统计、大数据分析等功能，提升电子票据应用，进一步推进“视频办”医保业务办理模式，不断推动医疗保障公共服务更加优质均衡、便捷高效的发展。

　　（二十三）加强改进线下服务。以“一老一小”为重点健全公共服务体系。以经办机构服务下沉、“医银”“医商”联合经办、委托医院协助办理、线上服务自助办理等网格化布局，高质量建设“15分钟医保服务圈”。完善经办规程和经办标准，合理设置权限，优化软硬件设施，推进服务示范点建设。

　　（二十四）做强做优异地就医结算服务。扩大结算范围、拓展备案渠道、加强信息协同，积极融入长三角医保一体化建设，推动异地就医服务高品质和多元化升级，异地结算医疗机构开通率达到50%。着力提升省外异地就医住院费用直接结算率，全市跨省门诊慢特病直接结算医院不少于110家，跨省住院费用直接结算率达65%，切实提升人民群众获得感和便捷度。

　　（二十五）全力保障疫情防控。根据国家和省统一部署，优化调整医保疫情防控政策，做好实施“乙类乙管”后医疗保障工作，全力服务常态化疫情防控大局。做好新冠疫苗及接种费用保障工作，按时完成资金上解、费用清算、信息报送等各项工作。动态调整疫情防控药品耗材等价格，切实保障好群众就医问药，最大程度保障群众生命健康。

　　六、坚持唯实惟先，切实加强自身建设，打造实干担当的医保干部队伍

　　（二十六）严格落实法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，坚持将习近平法治思想贯穿医疗保障工作全过程，实现业务工作与法治宣传教育同谋划、同部署、同落实，持续推进依法行政工作向纵深发展。落实重大行政决策程序与制度，加强行政执法案卷评查，健全完善社会矛盾纠纷多元化解措施。

　　（二十七）全面加大教育培养力度。切实提升干部的政治素养、理论水平和工作能力，提高政治站位、大局意识和理论修养。扎实开展能力素质提升工程，通过专班学习、一线锻炼、跟岗培养等方式，切实提高干部能力素质，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。

　　（二十八）着力强化干部关心关爱。突出实干实绩导向，打破论资排辈、平衡照顾，持续推进干部能上能下。落实容错免责，为担当者担当，为负责者负责，为干事者撑腰，让有为者敢为。发挥工、青、妇、团等群团组织作用，积极开展各类有益身心健康的活动。组织动员党员干部职工积极参与“红色领杭、奉献亚运”系列活动。

　　（二十九）切实加强作风效能建设。聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，持续开展“大走访大调研大服务大解题”活动，健全完善信访化解长效机制和医保政策“五进”宣传常态化活动机制，切实提升医保服务效能。加强保密规范管理，提升档案工作能力，综合实施绩效考核，确保完成平安创建各项目标任务。

　　2024年度全市医疗保障工作要点四

　　xx年，xx市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真学习领会习近平总书记关于东北、xx振兴发展重要讲话和指示精神，紧紧围绕《xx全面振兴新突破三年行动方案（xx—2025年）》，按照国家和省医保局工作部署，聚焦“强基础、补短板、健机制、防风险”工作目标，稳步提升参保群众待遇，保障好群众就医用药，依法管好用好医保基金，不断提高医疗保障服务质量和水平，不断增强人民群众对医保的获得感、安全感、满意度，不断推进医疗保障事业高质量发展。

　　一、以党的政治建设统领医疗保障工作

　　深入贯彻新时代党的建设总要求，紧紧围绕学习宣传贯彻党的二十大精神这条主线，加强党对医疗保障工作的全面领导，切实把坚持“两个确立”、做到“两个维护”贯彻到各项工作中。加强领导班子和干部队伍建设，强化重实干、重实绩、重担当的选人用人导向，健全培养选拔优秀年轻干部常态化工作机制，不断提高干部政治能力、调查研究能力、联系群众能力。坚持大抓党建、大抓基层，持续深化党建引领基层建设，推动基层党组织全面进步、全面过硬。深入推进全面从严治党“两个责任”落实，严格纠治“四风”，密切关注苗头性、倾向性、潜在性问题，推动中央八项规定精神落地生根。

　　二、继续做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作

　　继续完善医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接工作机制，强化工作力量和组织保障。全面落实现行医保扶贫政策，做好返贫致贫人口、监测帮扶对象和其他监测范围内人口身份标识，按救助政策做好资助参保工作。加大政策宣传力度和精准度，重点促进稳定脱贫人口积极参加城乡居民医保，提升稳定脱贫人口参保率。按要求向民政、乡村振兴部门提供因病返贫、因病致贫分类预警信息，防范化解因病返贫致贫长效机制。完善医保经办服务，落实基本医保、大病保险、医疗救助待遇，统筹发挥三重保障制度综合梯次减负功能。

　　三、积极落实国家、省医疗保障待遇清单制度

　　全面落实《国家医疗保障待遇清单（xx年版）》、《xx省医疗保障待遇清单（xx年版）》，清理规范与待遇清单制度不相符的政策措施，与国家、省政策平稳衔接。调整基本医疗保险统筹基金年度支付限额、清理特殊群体基本医疗保险倾斜待遇、规范职工医保个人账户使用范围、做好职工医保退休一次性缴费政策衔接。

　　四、建立健全我市职工医保门诊共济保障机制

　　持续推进职工医保门诊共济保障制度改革，稳妥化解改革中的风险与矛盾。加强政策宣传，正面引导，营造良好改革氛围。优化经办服务，开展业务培训，保证便民惠民政策落实到位。密切关注舆情，及时采取措施，维护社会和谐稳定。

　　五、健全统一规范的医疗救助制度

　　全面落实《xx市人民政府办公室关于印发xx市重特大疾病医疗保险和医疗救助管理办法的通知》（营政办发〔xx〕23 号）文件，确保新制度落地落细：加大救助政策宣传力度，提升政策知晓率；完善与民政、乡村振兴等部门数据交换比对机制，及时将符合条件的救助对象纳入保障范围，分类做好救助对象资助参保工作；完善医保信息系统，优化医疗救助经办服务，提升救助对象就医购药和待遇享受的便捷性；加强对新制度运行情况的跟踪与分析，做好舆情监测和预警应对方案，及时解决制度运行中出现的各类问题，确保新制度顺利运行。

　　六、持续推进基本医疗保险参保扩面工作

　　进一步健全基本医疗保险参保扩面工作机制，推动各县（市）区政府建立全民参保责任制，细化绩效考核指标体系，层层压实责任。积极协调相关部门建立数据共享交换机制，全面摸清我市参保底数，加强参保人员数据比对，精准锁定未参保人群，形成本辖区全民参保计划数据库。加大医保政策宣传力度，创新宣传方式，拓展宣传渠道，重点做好未参保人员的精准推送式宣传，调动群众参保缴费积极性。加强和改进在校学生、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员等重点人群参保缴费工作。完善参保缴费服务机制，优化服务流程，落实新生儿“一件事一次办”，推行“基层办”“线上办”“掌上办”，为参保单位和参保人员提供方便快捷的缴费渠道。

　　七、强化“两定”机构协议管理

　　持续贯彻落实国家医疗保障局第2号令、第3号令规定，强化医保“两定”机构协议管理工作。落实省定点评估和绩效考核细则以及医保协议范本，深入排查并取消医保不合理限制。加强市医疗保障事务中心和分中心协议管理部门建设，明确职责、明确任务，完善制度、建立规程，按要求持续做好全市定点医药机构医保协议签订及档案建立工作，建立定点医药机构、医保服务项目电子档案。各级经办机构要对全市各级各类定点医药机构定点情况真正做到底数清、申报材料完整、公示备案及时、监督管理到位，并组织对定点医药机构强化考核，将考核结果与协议签订挂钩，建立定点医药机构“能进能出”的动态管理制度。要落实新版药品目录调整工作。

　　八、全面深化医保支付方式改革

　　巩固DIP支付方式改革国家试点成果，全力做好迎接国家DIP支付方式改革评估工作。推动落实xx省DIP付费经办规程和《xx市DIP支付方式改革三年（xx-2024年）行动计划》，实施全省统一的DIP病种及系数分值。扩大日间病房治疗按病种付费范围。推进实施ICPC门诊疾病诊断编码。严格落实全省医疗服务项目医保目录统一全省支付政策。不断完善经办和定点医疗机构信息化建设，全面推进国家DIP软件管理系统和医院自我管理系统使用，重点实施智能化数据监控和行为监控，提升结算清单填写标准和质量。最大程度发挥医疗保障效能，形成可复制、可推广的xx效应。

　　九、健全完善异地就医结算机制

　　落实xx省异地就医结算管理办法（xx年版），修订完善我市异地就医管理政策，优化异地就医备案结算管理服务和经办流程，推进异地就医结算子系统建设，将本地门诊慢特病定点医疗机构全部纳入跨省直接结算定点范围。加大手工报销时限的整治力度，严格执行国家要求的30个工作日办结，探索开展异地就医手工报销线上线下一体化服务试点。

　　十、全力做好“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作

　　落实好新冠病毒感染“乙类乙管”后符合规定的住院费用“两个确保”、门诊专项保障等政策，按规定严格费用审核，严格按规定报财政补助，加快预结算速度，减轻定点救治医疗机构垫付医保资金的压力，并按期做好数据统计上报工作。加强监管协同和政策解读，促进新冠病毒感染“乙类乙管”平稳转段。

　　十一、扎实推进定点医药机构现场检查全覆盖工作

　　医保行政部门要制定本辖区年度监督检查计划，明确对象、内容、时间、责任、要求，统筹行政和经办机构力量，按时完成定点医药机构现场检查全覆盖。针对不同类型监管对象特点和易发频发问题开展重点检查，并结合xx地区实际加强对检查检验、康复理疗、手术植入耗材、普通门诊统筹、门诊慢特病以及异地就医结算等工作中违法违规使用医保基金行为的监管，开展打击欺诈骗保专项整治行动。

　　十二、加强医保基金使用监管体系建设

　　持续夯实医保基金监管法治基础。做好《xx省医疗保障基金监督管理办法》《xx省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》等法律法规的宣传、贯彻、培训工作。开展好打击欺诈骗保集中宣传月活动，积极参与国家医保局安全规范年短视频大赛。坚持重大案情曝光是常态、不曝光是例外的原则，加大医保违法违规行为典型案例的曝光力度，强化警示震慑。

　　十三、持续推进药品和高值医用耗材带量采购工作

　　开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购工作，扩大省际联盟药品和医用耗材集采品种，实现国家和省级集采药品数合计达到450个，高值医用耗材国家和省级集采类别达到15种以上。指导经办机构做好集采药品结余留用测算工作。

　　十四、持续推进医疗服务价格管理

　　将探索在总量范围内结构调整，逐步理顺比价关系。做好医疗服务价格数据评估和动态调整工作；为鼓励促进医疗新技术及时进入临床使用，简化新增医疗服务项目报备流程，即报即批。三是做好短缺药品保供稳价工作。落实医药价格监测和药品供应保障信息监测工作措施，对国家和省际联盟集采药品不能及时供应的中选企业进行约谈，确保医疗机构临床用药需求。

　　十五、持续推进医疗保障信息化水平

　　加快推进医保信息平台各项子系统全面深化落地应用。加强网络安全建设，认真履行相关安全制度规范，切实保障数据安全。持续推进电子凭证全流程应用，增加医保电子凭证应用渠道、丰富使用场景，实现就医服务全环节无接触医保结算。加快推进医保移动支付建设，实现就医实时网上医保结算。充分发挥医保信息平台支撑作用，为参保群众提供更加便捷、高效、安全的医保互联网服务。

　　十六、加强医疗保障法治建设

　　扎实推进医疗保障领域法治化建设，完善法治体系建设，压实“谁执法谁普法”普法责任，严格落实行政执法“三项制度”，大力提升参保群众对医疗保障领域法律法规的知晓度、参与度，全面加强政策宣传引导，为医疗保障高质量发展提供良好法治环境。

　　十七、积极推进七项创新工作

　　一是规范门诊慢特病政策及经办流程。完善我市门诊慢特病政策，扩大门诊慢特病病种范围，优化经办服务流程，加强日常管理，确保新政策落实到位、新流程平稳运行。二是推进“两个示范”医院建设。通过“两个示范”创建活动，全力优化医保领域便民服务，打造医疗保障服务品牌，进一步提高医疗保障管理水平，健全管理模式、建立互动机制、改革示范先行、发挥宣传作用，不断总结推广，形成一套科学合理、高效管用的经验做法，切实发挥示范带头作用。三是推动医疗机构医保服务站建设。推深做实“优化营商环境，我为群众办实事”实践活动。逐步实现“市县有厅、乡镇有岗、网点有站”和“15分钟医保服务圈”的目标。四是适时扩大日间手术和日住院试点和病种范围。持续落实《xx市基本医疗保险住院定点医疗机构日间手术和日住院医保支付工作试点方案》。进一步完善日间手术医保信息化改造，按要求适时扩大病种范围、手术术式等事项，优化医疗流程，减轻患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率，保障医疗安全，促进日间病房治疗支付工作的高质量、可持续发展。五是做好处方流转试点工作。省局拟将我市列为处方流转工作试点市，按照工作要求，要组织门诊统筹定点医药机构，完善信息化建设，建立管理机制，实现定点医疗机构与定点零售药店门诊处方能够有效流转。六是加强医保基金使用监管体系建设。持续推行日常监督与稽核“网格化”，加快推进基金监管信息化子系统的落地应用，对医保基金使用行为实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，逐步扩大到医药机构能够自我监控管理。建立DIP支付大数据监控与智能审核评估系统，确保对全量医保支付基金开展智能审核，建立现场监管与非现场监管有机结合的医保基金监管新模式。七是以解决“看病贵”为突破口，不断推进医药价格和招采工作常态化制度化。对药品和医用耗材流通企业的供应配送情况实行每季度考核，规范企业行为，降低配送成本，减轻人民群众就医用药负担。