什么是心理干预【神经性厌食症的心理干预】

　　【关键词】 神经性厌食症； 心理干预； 随机对照试验； 认知行为治疗； 行为治疗； 人际关系心理治疗； 认知分析治疗； 聚焦式心理治疗；个体支持性治疗；自我指向个体治疗； 小组治疗； 家庭治疗
　　中图分类号： R749.7、R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)010-00722-03
　　
　　神经性厌食症（Anorexia Nervosa，AN）是一种严重影响患者生活和工作能力，社会负担沉重的精神疾患。由于AN与心理和社会文化因素密切相关，治疗相当困难，且药物治疗的作用有限，因此成功的治疗往往需要在不同阶段介入心理干预。为了明确心理干预在治疗AN中的地位和作用，考察其安全性和可接受性，探讨影响疗效的相关因素，本文依照《神经性厌食症的药物治疗》所用的方法对1980至2006年间各国以中文或英文发表的考察AN心理干预的随机对照试验（RCTs）进行了评分（但在受试者和干预者的遮盲项上不予评分），从中选出质量较好的16篇文献（60分以上）作为系统回顾的对象，综合分析了现有的研究成果，并据此提出了进一步的研究方向。
　　这16篇入选文献分别报告了12项心理干预试验（Psychotherapy Trials，PTs），研究对象总例数为564，每项研究的入组总例数从24到90不等,平均47例，每组例数在8-44之间，平均20例。上述研究对象有1项为住院患者［1］，3项为住院或门诊患者［2-4］，其余均为门诊患者。方法学方面有1项研究使用了盲法［5］，6项研究无法使用盲法［3，6-10］，其余研究则未予描述，12项研究中有3项未进行意向性分析［1,3,11］。
　　
　　1 治疗的有效性
　　
　　入选的PTs主要考察了认知行为治疗（CBT）［6，7，11］，行为治疗（BT）［6］，人际关系心理治疗（IPT）［7］，认知分析治疗（CAT）［8,9］，聚焦式心理治疗［9］, 个体支持性治疗［10］，自我指向个体治疗（EOIT）［3］，小组治疗（GT）［2］以及各种不同形式的家庭治疗（FT）［1-5，9，10，12］。
　　1.1 CBT 有3项研究考察了CBT的疗效，研究对象均为成年女性门诊患者。第1项研究将24例体重不足的患者随机分配到A组（CBT）、B组（BT）和C组（一般治疗，含折衷治疗），治疗为期6个月，在治疗结束后6、12个月时进行随访。结果各组的体重、进食、生理和性心理均有改善，A组的性心理优于B组，B组的期望体重值、月经优于A组，C组与A、B两组相比瘦身倾向较低，社会功能较好，但营养状态较差［6］。第2项研究将33例经住院治疗体重恢复正常的患者随机分配到A组（CBT）和B组（营养咨询，含心理教育和心理支持），治疗为期1年，其间患者可继续原来的药物治疗。结果A组的总体治疗失败率（复发加病例脱落）低于B组，好结局的例数多于B组［11］。第3项研究将56例体重不足的患者随机分配到A组（CBT）、B组（IPT）和C组（NSCM：一般支持性临床治疗，包括合理的医疗照顾和支持性心理治疗），总计治疗20小时，最短在20周内完成。结果A、C两组的进食行为改善优于B组，C组的进食总体改善优于B组，C组的精神心理总体改善优于A、B两组［7］。
　　1.2 CAT 有2项研究考察了CAT的疗效，研究对象均为成年门诊患者。1项研究将29例女性和1例男性患者随机分配到A组（教育式BT）和B组（CAT），每周治疗50分钟，持续20周，治疗结束后随访1年。结果除了B组的自我评价改善稍优于A组外，其余指标的组间比较均无显著性差异 ［8］。另1项研究将82例女性和2例男性患者随机分配到A组（聚焦式心理治疗）、B组（FT）、C组（CAT）和D组（常规治疗：由受训的精神科医生进行），治疗结束后随访1年。结果各组的体重指数（BMI）、营养状态和月经均有改善，A、B两组的BMI增加，康复(体重超过标准体重的85%，月经恢复，无贪食症状)/明显好转（体重标准同前，没有月经和/或偶有贪食症状）的例数均多于D组［9］。
　　1.3 FT 有3项研究以成年患者为对象，1项已于前述［9］，另1项研究将90例女性住院或门诊患者随机分配到A组：住院治疗（包括FT和GT），B组（门诊个体治疗联合FT，外加营养咨询）、C组（GT（患者和家长分别参加门诊GT）和D组（研究者不予进一步治疗），治疗结束后随访2年。随访1年时各组的进食和月经均有改善，A、B、C三组的营养状态改善，B组的精神状态改善，D组的体重增加小于其他3组［2］。随访2年时B、D两组的月经和营养状态保持改善，B组的精神状态保持改善，B组的体重、BMI和体重增加均大于D组［2，13］。还有1项研究将22例女性和20例男性住院患者按住院先后随机分配到A组（FT联合西酞普兰平均6次结构式FT，药物剂量20-60mg/d）和B组（西酞普兰：剂量同A组)，治疗为期12周，结束后随访12周。结果两组的体重增加、抑郁减轻，且A组的体重增加大于B组，抑郁减轻早于B组，减轻程度大于B组，依从服药率和遵嘱复诊率高于B组，复发率低于B组［1］。
　　1项研究以青少年及成年门诊患者为对象，将体重接近标准体重（ABW）的73例女性和7例男性患者在出院时随机分配到A组（FT）和B组（个体支持性治疗），治疗为期1年。治疗结束时，对发病年龄小于18岁、病程短于3年的患者A组的体重、生理、社会功能、精神心理改善均优于B组，且有更多患者将体重保持在ABW的85％以上，而对发病年龄大于19岁的患者B组的ABW百分比增加要大于A组［10］。随访5年时，对发病年龄小于18岁、病程短于3年的患者A组的月经和精神心理均优于B组，且有更多患者进食恢复正常，而对发病年龄大于19岁的患者B组的营养状态和精神心理要优于A组［14］。
　　有4项研究以青少年患者为对象。1项研究将24例女性住院或门诊患者随机分配到A组（BFST：行为家庭系统治疗，以治疗初始由父母控制恢复营养为特点，并联合一般医疗和饮食治疗)和B组（EOIT：除对患者的个体治疗外还包括对父母的间接咨询），在治疗结束后12、30、48个月时进行随访。结果两组患者及父母的进食态度和进食冲突改善，两组患者的体重、消极沟通体验、体形态度、抑郁改善，两组父亲的消极和积极沟通体验改善，A组患者的BMI增加大于B组，A组母亲的消极和积极沟通体验改善，且与B组比较有显著性差异［3，15］。1项研究将39例女性和1例男性门诊患者随机分配到A组（联合式FT：整个家庭在一起进行治疗）和B组（分离式FT：患者与父母分开进行治疗），治疗为期1年，两种FT均以由父母控制恢复营养为特点。结果两组的体重、进食、情绪均有好转，且A组的进食和情绪改善优于B组［12］。1项研究将25例女性住院或门诊患者随机分配到A组（FT：患者和家庭成员共同参与，由社会工作者和精神科医生主导）和B组（FGP：家庭小组心理教育，前半部分患者和父母在一起，后半部分则分别进行，由营养师、作业治疗师和精神科护士主导），一共治疗8次。治疗结束时，两组的理想体重（IBW）百分比和家庭功能均有改善，但组间比较并无显著性差异 ［4］。1项研究将77例女性和9例男性门诊患者随机分配到A组（长期FT：在12个月内安排20次诊疗）和B组（短期FT：在6个月内安排10次诊疗），两种FT均以由父母控制恢复营养为特点。结果两组的体重和进食均无明显改善，组间比较亦无显著性差异［5］。其中71例患者接受了4年随访，终点时有89％的患者将体重保持在IBW的91％以上，91％已有初潮的患者自动恢复了月经，在35例接受进食行为评估的患者中有74％恢复了正常，但组间比较并无显著性差异［16］。
　　
　　2 治疗的安全性和可接受性
　　
　　3项CBT研究有1项报告了7例因体重显著减轻需住院治疗（CBT组2例、BT组1例、一般治疗组4例）［6］ ，1项报告了4例抑郁和自杀观念（CBT组1例、营养咨询组3例）［11］，1项在脱落病例中报告了4例因病情加重需住院治疗，其中1例住院后死亡［7］。2项CAT研究有1项报告了12例在疗程中需住院治疗（未描述组别），1例死亡（常规治疗组）［9］。7项FT研究有1项报告了1例在治疗开始前死于AN［2］，1项在随访5年时报告了3例死亡［14］，1项报告了8例在疗程中需住院治疗（BFST组5例、EOIT组3例）［3］，1项报告了5例在疗程中需再住院治疗，6例在治疗结束后需再住院治疗［4］，1项报告了19例因病情不稳需短暂住院治疗（长期FT组9例、短期FT组10例）［5］。
　　入选研究的病例脱落率最高达到38%，其中有4项超出了20%［7-10］，说明心理干预的可接受性稍优于药物治疗，但还有待提高。
　　
　　3 与疗效相关的可能因素
　　
　　1项研究显示CBT在同时接受药物治疗的患者中具有更高的成功率［11］。另1项研究显示在母亲批评分量表上评分较高的家庭更适合于分离式FT［12］。还有1项研究显示进食相关强迫症状严重的青少年患者和单亲家庭的青少年患者从长期FT获益更多［5］。
　　入选研究中已知性别的受试者有40例是男性。12项研究有6项在英国，3项在美国［3,5,11］，1项在加拿大［4］，1项在新西兰［7］，1项在中国［1］，其中有2项报告了受试者种族［3,5］。可见目前的资料尚不足以确定性别、种族、文化与疗效的相关性。在年龄方面，有初步证据表明FT对年龄较小、病程较短的患者比对年龄较大、病程较长的患者更有效［10］。
　　
　　4 评析与展望
　　
　　4.1 心理干预策略的总体评价
　　从本文入选的设计比较严格的PTs可以得出如下结论：对成年患者，在患者恢复正常体重后CBT可能减低复发率，在患者体重不足时NSCM似乎比CBT和IPT更有益于改善总体结局，CAT未显示出任何优越性，聚焦式心理治疗和FT可能有助于体重增加和病情好转，但FT对病程较长的患者可能疗效不佳；对青少年患者，由父母控制恢复营养的FT可以带来具有临床意义的体重增长和心理改善，是治疗的必要组成部分，其中对病程较短的患者FT优于个体治疗；对一般的门诊患者FT的疗程长短似乎不影响疗效的好坏，但对强迫症状严重或单亲家庭的患者长期FT可能更有效；此外FGP可能有助于增加体重，且疗效与FT相似。由于AN的病程慢性迁延，缓解和复发周期性交替，因此心理干预往往需要至少1年，甚至持续许多年。
　　另外还有一些文献报告了如下研究结果：自助方法可能在治疗初始阶段具有一定实用价值，有助于减轻暴食等症状，当缺乏专业心理治疗师时可作为一项替补选择；支持小组可以为患者及其家属提供情感支持、治疗建议和疾病教育，鼓励患者寻求治疗，扩大人际交往，改变生活观念，是治疗AN的一种有益补充；对抵抗治疗的患者可采用更广泛的心理干预方法来应允和鼓励患者，用富于同情的关心来提高其治疗动机；对不善于语言表达的患者，非语言疗法（如创作艺术、运动疗法、作业疗法）可能更加有效。
　　
　　4.2 支持证据的强度
　　总体来说，研究AN的PTs非常有限，设计较为严格的RCTs则更少，除在青少年患者心理干预的有效性方面有较强的证据外，其他方面的证据均较弱，尤其在心理干预的安全性，性别、种族、文化与疗效的相关性方面几乎不存在支持证据。本文入选的研究虽然都是设计比较严格的RCTs，但仅在成年患者的CAT疗效及青少年患者的FT疗效方面得到了重复性结果，而且研究本身还存在如下方法学缺陷：研究的样本量小,治疗前、治疗中存在明显的组间差异，对相似的积极治疗进行组间比较，对照组采用的常规治疗形式缺乏一致性。由此可见，支持AN心理干预的临床证据还不够充足，现有证据强弱不等，有必要加强研究力度。
　　
　　4.3 研究方向
　　在现有研究基础上，应探讨CBT在恢复体重阶段对促进体重增加，改善进食行为的作用；分别考察复杂治疗方法（如CBT）中的构成组分，寻找其中真正起治疗作用的部分；进一步确定何种形式的FT对青少年患者疗效最好，对成年患者试用指向后组家庭的FT来提高疗效；研究不同心理干预方法对不同年龄及病程阶段的适用性，根据患者的心理发育水平、社会角色和准备状态做出相应调整；广泛开展多中心临床试验，改进现有研究的方法学缺陷，提高支持证据的强度；重视PTs中与心理干预相关的生理或心理不良效应，包括对患者生活态度、人际关系和社会功能的影响，降低病例脱落率，防范治疗中可能发生的意外；积极探求如何运用心理干预有效解决AN的特征性心理问题（例如追求苗条、对体形不满、食欲失调），提高患者改变现状的动机，鼓励患者坚持治疗，增加治疗的成功率，确保疗效的持久性；设计具有足够统计学检验效能的临床试验，考察电子邮件、国际互联网、个人数码辅助设备、文本信息及其他先进科技是否有助于预防发病，增强疗效，为高危人群和广大患者提供及时、专业的帮助；重视与AN的发病及迁延不愈有关的社会、文化和人际关系因素，探讨如何在心理干预过程中防范、应对这些有害因素，降低AN的发病率和复发率。
　　
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　　责任编辑：张卫华
　　2006-12-05收稿，2007-04-29修回