幽门螺杆菌感染治疗方案及选择 幽门螺旋杆阳性严重吗
时间：2019-01-25 05:29:49 来源：达达文档网 本文已影响 人 
治疗适应证 必须根除治疗的指征①幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡),无论是初发还是复发,不论活动与否,不论有无并发症(出血、穿孔);②早期胃癌术后Hp阳性者;③Hp阳性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,仅限于低度恶性者;④胃炎伴明显黏膜异常,如胃黏膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生,对确认Hp阳性的慢性活动性胃炎与十二指肠炎患者,可以采用根除Hp治疗。
支持根除治疗的指征①计划长期使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs),应先根除Hp治疗;②胃癌家族史,无症状胃癌患者的一级亲属;③不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜;④其他Hp相关性胃病,如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、腺瘤;⑤功能性消化不良经常规治疗无效,以溃疡症状为主,胃黏膜炎症较重或有家族史者;⑥Hp阳性个体要求治疗。
临床治疗方案
二联疗法系指1种抑制胃酸分泌的药物加1种抗生素,二者合用用于治疗Hp感染,不良反应小,病人依从性好。过去认为二联疗法对Hp相关性溃疡是较理想的治疗方案。但是,由于近几年Hp耐药性的增加,Hp的根除率明显降低,目前临床上已很少应用。治疗方案:①铋剂二联疗法指铋制剂与1种抗生素(通常是阿莫西林、甲硝唑、四环素等)组合,疗程4周,根除率为32%～81%。②质子泵抑制剂(PPI)二联疗法指1种PPI与1种抗生素组合,疗程2周,根除率为31%～100%。③H2受体拮抗剂(H2RA)二联疗法指1种H2RA与1种抗生素结合,疗程4周,效果不如PPI二联,根除率约为60%。
传统三联疗法又称铋剂三联疗法,以铋化合物、四环素和甲硝唑为基础的三联疗法,相对费用便宜。胶态次枸橼酸铋即三钾二枸橼酸铋,成为治疗Hp感染的核心药物。对甲硝唑耐药者可以用阿莫西林代替。目前为一线治疗的方案,常用的方案为铋剂+2种抗生素:①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,1~2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。④铋剂标准剂量+呋喃唑酮100 mg+克拉霉素250 mg,均服2次/日,疗程14天。
标准三联疗法又称PPI三联疗法,通常采用有效的2次/日的三联疗法,包括PPI、克拉霉素和甲硝唑;或PPI、克拉霉素和阿莫西林等,疗程1～2周,根除率为71%～96%。常用的方案:①PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g,2次/日,用1周。目前普遍认为该方案是最有效和最佳耐受的组合,具有疗程短,不良反应少等优点,为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g +甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g,2次/日,用1周。
H2RA三联疗法H2RA加2种抗生素,费用低为其优点,以上药物可用10天或14天。临床上为一线治疗的方案。近几年由于PPI应用增多,价格下降,H2RA三联疗法很少临床应用。
雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法RBC是英国葛兰素公司最新研制出的一个新型化合物,它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体体外研究表明,RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性,与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500 mg,4次/日,或克拉霉素250 mg,4次/日,根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片,依从性较好,其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床试验中,该疗法的疗效与PPI三联疗法相似,且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。
喹诺酮类三联疗法近几年研究发现,含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加,不良反应发生率明显减少,且药物的经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC加左氧氟沙星或莫西沙星再加1种另类抗生素。常用的方案中左氧氟沙星用量为200～500 mg,2次/日,或500 mg,1次/日,或莫西沙星400 mg,1次/日。另一抗生素多选择阿莫西林,或甲硝唑、呋喃唑酮、阿奇霉素、利福布丁。现为二线或者补救治疗方案,在Hp耐药严重地区,也可用于一线治疗。
四联疗法PPI加铋剂联合2种抗生素的疗法称为四联疗法,即铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法,可明显提高疗效,但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的文献资料说法不一,因为并非所有的四联疗法在药物的剂量、给药时间、给药的次数与治疗的延续时间上都是一致的。四联疗法是首选的二线或者补救治疗方案,在Hp耐药严重地区,也可用于一线治疗。
序贯疗法10日序贯疗法是在5日的诱导期中应用PPI常规剂量,2次/日,联合阿莫西林1 000 mg,2次/日;在接下来的5天中,应用PPI常规剂量,2次/日,替硝唑500 mg,2次/日,和克拉霉素500 mg,2次/日的三联治疗,根除率可高达>90%。因为该方案中共含有3种抗生素,有学者会误认为是四联方案,其实并非如此。另外,甲硝唑或其他咪唑类药物能否取代替硝唑还有待进一步研究。序贯疗法比传统三联疗法取得更好疗效的机制,目前还不甚明确。初步研究提示,前5天诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp,而且还能减少患者的细菌负荷量,从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道,该通道能够快速将药物泵出细菌体外。因此,有学者推测阿莫西林防止形成克拉霉素泵出通道。
个体化疗法实际上对任何患者的治疗都是根据具体情况来进行的,也就是都含有个体化的意思,但此处“个体化治疗”是针对Hp根除治疗多次失败的患者来分析其失败原因和提出处理方法。对根除治疗多次失败者,建议按以下方法:①了解患者以前治疗用药的依从性,判断治疗失败的原因。②根据药敏试验结果选择有效抗生素。③近年文献报道,序贯治疗对初治者有较高疗效,但我国的资料尚少,需在这方面进行研究。④推荐使用的其他抗生素。⑤对多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段时间,使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高下次Hp的根除率。
治疗方案和药物的选择
治疗方案的选择原则①采用联合用药方法;②Hp的根除率>80%,最好>90%;③无明显不良反应,病人耐受性好;④病人经济上可承受。判断 Hp感染的治疗效果,应根据Hp的根除率,而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在1个月后,通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。达到>90%Hp根除率的治疗方案多为三联或四联2周疗法。
一线治疗方案选择PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g,或PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5 g+甲硝唑0.4 g/呋喃唑酮0.1 g,或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g,或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5 g+甲硝唑0.4 g/呋喃唑酮0.1 g。
一线治疗方案选择说明:①PPI三联7天疗法仍为首选。②当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林。③当克拉霉素耐药率≤20%时,首先考虑PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑。④RBC三联疗法仍可以作为一线治疗方案。⑤为提高Hp根除率,避免继发耐药,可以将四联疗法作为一线治疗方案。⑥由于Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药,而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)因耐药率低,疗效相对较高,因而也可作为初次治疗方案的选择。⑦在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物PPI、H2RA和铋剂,以免影响疗效。⑧对多次治疗失败者,可停药一段时间(2～3个月或半年),目的是使Hp恢复原来的活跃状态,为以后根除Hp时提高其根除率。⑨治疗方法和疗程:各方案均为2次/日,疗程7天(对于耐药严重的地区,可以考虑适当延长疗程,但绝不要>14天)。服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。
二线(补救)治疗方案选择PPI标准剂量+铋剂标准剂量+甲硝唑0.4 g,3次/日+ 四环素0.75 g,2次/日或四环素0.5 g,3次/日;或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+呋喃唑酮0.1 g+四环素0.75 g,2次/日或四环素0.5 g,3次/日;或PPI标准剂量+ 铋剂标准剂量+呋喃唑酮0.1 g+阿莫西林1.0 g;或PPI标准剂量+左氧氟沙星0.5 g,1次/日+阿莫西林1.0 g。
补救治疗方案选择说明:①四联疗法(PPI+铋剂+2种抗生素)仍为首选。②较大剂量甲硝唑(0.4 g,3次/日)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂和PPI组成的四联疗法可用于补救治疗。③呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但要注意药物的不良反应。④对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药,如左氧氟沙星或者莫西沙星作为补救治疗,可取得较好的疗效。国内对喹诺酮类应用的经验甚少,选用时要注意观察药物的不良反应。⑤治疗方法和疗程:各方案均为2次/日,疗程7天;对于耐药严重的地区,可考虑适当延长疗程,有可能增加Hp根除率,但绝不要>14天。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。
基础药物的选择能够改变Hp生存环境,不利于Hp生存的药物,称为治疗Hp的基础药物。临床上应用主要是H2RA、铋剂和PPI。单纯H2RA由于抑制胃酸作用低,已很少应用。PPI标准剂量为奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、泮妥拉唑40 mg(任选其一),2次/日。铋剂标准剂量为枸橼酸铋钾240 mg,2次/日;枸橼酸铋雷尼替丁350 mg或400 mg,2次/日。
抗生素的选择方案中的甲硝唑0.4 g可用替硝唑0.5 g替代,2次/日。左氧氟沙星0.5 g可用莫西沙星0.4 g代替,1次/日。阿莫西林1.0 g,2次/日,克拉霉素0.25～0.5 g,2次/日,可用阿齐霉素0.5 g,1次/日代替。呋喃唑酮0.1 g、四环素0.5 g、利福布汀0.15 g,均为2次/日。
方案因病种稍有不同,活动性消化性溃疡疼痛症状明显时,先用抗酸分泌剂为基础的方案。以疗效为主;选择的抗生素中包含克拉霉素,可使Hp根除率提高10%～20%。考虑经济问题:H2RA或铋剂 + 2种抗生素,可选价格便宜者,如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等。短疗程:含克拉霉素的方案疗程为1周。根除治疗失败者可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素的剂量与疗程。
综上所述,治疗幽门螺杆菌感染的药物和方案众多,但正确选用与合理组方是根除治疗幽门螺杆菌关键,应根据病情、药源、费用、不良反应等因素灵活选用。
