局部麻醉和神经阻滞颈部复杂手术复合神经阻滞局部麻醉的应用体会

时间：2019-01-26 04:48:27　来源：达达文档网本文已影响人

　　资料与方法� 　　　　本组患者30例，男18例，女12例。年龄12～63岁，病程4个月～12年。喉癌切除加颈淋巴清扫7例，其中腮腺癌切除加颈淋巴清扫3例；甲状腺癌切除加颈淋巴清扫9例；甲状腺巨大肿瘤切除11例，其中肿瘤复发再次手术3例，肿瘤压迫呼吸道、有不同程度呼吸困难的4例。术前心电图异常4例，其中冠状动脉供血不良1例，室性早搏1例，心肌劳损2例。手术（麻醉）时间2～5.1小时，输血2～6U。�
　　麻醉方法：单纯颈部肿瘤切除及淋巴清扫一般在颈深及颈浅神经丛阻滞下，必要时加少量氯胺酮或强化麻醉可以顺利完成。但对于颈部肿瘤伴有呼吸压迫症状或喉癌、器官手术需清醒插管。局麻处理比较复杂，除颈神经丛阻滞外，尚需同时阻滞双侧喉上、喉返、舌咽神经。才能达到满意效果。�
　　阻滞方法及效果：病人仰卧，头呈过伸位，于乳突根部和下颌角之间中点进针，深度约2cm,注入麻药各2ml阻滞舌咽神经；于舌骨和甲状软骨大角之间的舌甲膜，注入麻药各2ml，阻滞喉上神经；于胸骨上窝、气管旁垂直进针3cm，抽无回血无呛咳，注入麻药各3ml，阻滞喉返神经。10～15分钟后，喉镜暴露声门，不恶心，使声带呈中间位，插管无阻力，导管插入后能耐受，或略呛咳后又复平稳安静。全喉切除，气管、食管成型发音再造手术时，要求拔去气管导管，气管敞开、病人能安静配合。�
　　本组成人阻滞用药为1%利多卡因加0.25%布比卡因，均含1/20万肾上腺素。手术全过程利多卡因用药量控制在6mg/kg以内，布比卡因1～2mg/kg以内。�
　　辅助用药：r-OH加氯胺酮5例，r-OH加杜非合剂加氯胺酮5例，杜非合剂加氯胺酮18例，单用氯胺酮2例，本组病人均在心电持续监护下进行手术均顺利完成，无并发症。�
　　
　　讨论�
　　
　　颈部一般手术，颈丛神经阻滞有着较好的麻醉效果，而一些复杂手术，包括肿瘤切除、颈部淋巴清扫，以及一些肿瘤压迫气管移位变形或喉气管手术，需同时插管，单纯颈丛神经阻滞麻醉显得很不适宜，一般均采用全身麻醉。近期我们采用颈丛神经丛阻滞加舌咽神经、喉上神经、喉返神经阻滞，同时气管内插管，术中辅少量镇静剂或氯胺酮，顺利完成此类手术，麻醉效果比较满意，并发症少。�
　　舌咽神经阻滞可减免为配合插管对口咽部进行的传统的口咽表面麻醉，而且效果比较完善；喉上神经阻滞可有效地阻滞喉头发声，声门显露良好，对盲插管极为有利；喉返神经阻滞可消除喉头声门运动及气管对外来刺激引起的呛咳反应，即使喉气管手术直接刺激也不会引起呛咳，术中比较安静。�
　　双侧喉返神经主干阻滞，声门呈中间位，声门裂有一定宽度，有如肌松剂应用以后不会造成窒息，而甲状腺手术时双侧喉返神经外支损伤，外展肌群麻痹，而内收肌群有使声门紧闭窒息的危险。这早已引起临床外科足够的注意。本组在局麻下做上述手术，由于呼吸功能不受全身麻醉剂、肌松剂的影响，麻醉机和气管导管可不连接，但必须准备好备用。这样术野范围扩大，有利于术中操作，尤其是全喉切除、气管食管成型、发音再造手术，要求气管内不插管。上述麻醉方法由于多点神经阻滞，应掌握局麻用药量，否则有潜在中毒危险，辅助用药更应适当控制，一般应小剂量分次注射。保持病人在睡眠状态，以不引起呼吸抑制为原则。本组1例12岁患儿行腮腺癌加淋巴结清扫术，术中辅助用药仅分次注射r-OH每千克体重5mg，加氯胺酮20～30mg，呼吸平稳手术顺利完成。�

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