[经方辨治急难重症验案举隅] 重症 经方
时间：2019-01-26 05:02:29 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关键词 经方 水肿 虚劳 心悸 医案 笔者在临床实践中常运用经方治疗急难重症而多获桴鼓之效。现举数例于下。 1 水肿
张某某，女，32岁。2005年10月8日初诊。全身浮肿、心悸伴乏力2月余。有系统性红斑狼疮病史4年，曾长期服用肾上腺皮质激素控制病情，免疫功能低下，经常感冒。2月前，因一次较重的感冒诱使病情加重，初起时发热恶寒，腰冷痛酸重，小便不利，继则头目及全身水肿，并伴心悸乏力，尿量减少。住院以西药治疗多日，效不明显，遂请中医会诊。诊见：激素面容，神疲乏力，面色萎黄，面部及全身水肿，腰以下较甚，按之凹陷不起，心悸，小便量少，脘腹胀闷不舒，腰冷痛酸重。舌质淡、苔白滑，脉沉缓。证属脾肾阳虚，运化失司，气化不行，寒水横溢。治宜温补脾肾，化气行水，兼以攻逐水饮。拟真武汤合五苓散加味：炮附子（先煎）、猪苓、炙甘草、茯苓、生姜、泽泻各30g，白芍、白术、党参、桂枝、麻黄各15g，车前子（包煎）18g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。观患者年轻，正气尚足，且水肿过甚，可耐适当攻逐，故宜标本同治，在服汤药之前，先给予十枣汤以攻逐水饮：甘遂、大戟、白芥子各1g，研末，以红枣10枚煎汤，早晨空腹顿服。二诊：十枣汤服后吐泻数次，水肿有所减轻，又服上述汤药后，尿量增加，水肿渐消。仍感心悸、腰冷痛酸重，上方将炮附子加至40g，加黄芪30g，汉防己20g，怀牛膝15g，续服6剂。三诊：水肿基本消失，心悸乏力明显减轻，腰冷痛已除，酸重减轻。嘱服桂附地黄丸合附子理中丸以巩固疗效。
按：本案之水肿起于外感风寒，内合于肺，肺失宣降不能通调水道，风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，加之脾肾之阳素虚，脾阳亏虚则健运失职，土不制水；肾阳亏虚则开阖失司，阳不化气，气不化水，故全身皆肿。治本当以温肾扶阳为主导，肾阳复则命火旺盛，热气四布，三焦温煦，决渎有权，水道则能出焉。治标以十枣汤攻逐水饮，以期迅速退水，乃张景岳所谓“微则分利，甚则推逐”之法。以真武汤为主方，温肾阳启胃关，崇土制水，火旺土健，水自归川。合五苓散可温脾阳，通阳化气而利水湿，力逐阴邪而复真阴。加麻黄是宗《金匮要略•水气病脉证并治》中所谓“水之为病，其脉沉小，属少阴，……宜麻黄附子汤”之旨而为。二诊为加强利水退肿之力，在加大扶阳主药炮附子的同时，又加黄芪、汉防己，有防己黄芪汤补脾消肿之义；加怀牛膝意在引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。标本同治，收效甚捷。
2 虚劳
王某，女，35岁。2005年11月21日初诊。头晕、心慌、四肢发凉伴乏力3月余，加重10余天。3个月前感到头晕、心慌、四肢发凉伴极度乏力，遂去某医院检查，血液分析报告示：白细胞（WBC）1．7×109/L，中性细胞（GPR）59．3%，淋巴细胞(LPR)32．7％，中性细胞绝对数(GRAN)1．0×109/L，淋巴细胞绝对数(LYMF)0．5×109/L，红细胞（RBC）3．1×1012/L，血红蛋白（HGB）71g/L，红细胞压积（HCT）22．2％，平均红细胞体积（MCV）65．5fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）20．9pg，血小板（PLT）97×109/L。骨髓血细胞检查结果示：贫血（不典型再障）。曾服用利血生、鲨肝醇、维生素B�4、肌苷、琥珀酸亚铁、氨肽素等药物，血细胞数值逐渐回升，诸症有所好转，但停药后血细胞数值迅速下降，诸症依然。近10天来，头晕心慌肢冷伴乏力加重，求余治疗。诊见：精神不振，体态瘦弱，面色萎黄，头晕，心慌且动则加重，极度乏力，畏寒，四肢末梢发凉，自汗，腰酸重，纳差，口唇淡白。舌质淡、苔薄白，脉微细弱。证属阳虚中寒，运化失职，气血亏损。治宜温阳固本，益气补血。拟附子理中汤合黄芪建中汤加减：炮附子（先煎）、党参、白术、炙甘草各20g，干姜、黄芪、饴糖各30g，桂枝、白芍、生姜各18g，阿胶（烊化）、仙灵脾、枸杞子、菟丝子各15g，红枣（掰）12枚。7剂。每日1剂，水煎分2次服。二诊：头晕、心慌好转，乏力减轻，血细胞数值已渐升（WBC 3．7×109/L，GPR 72．5%，LPR 18．2％，RBC 3．99×1012/L，HGB 108g/L，HCT33．5％，MCV92．5fL，MCH29．8pg，PLT107×109/L）。仍觉肢冷，纳差。上方炮附子加至30g，加当归15g，陈皮12g，续服7剂。三诊：头晕、心慌、乏力消失，四肢转温，纳佳。血常规已正常（WBC 4．7×109/L，GPR62．9%，LPR30％，RBC4．18×1012/L，HGB128g/L，HCT37．4％，MCV89．5fL，MCH30．6pg，PLT190×109/L）。嘱再服7剂后，改服成药附子理中丸和归脾丸以巩固疗效。后又复查血常规多次均正常。
按：贫血属中医学“血虚”、“虚劳”等范畴，肾中命门真火亏损是病之本源，命门火衰则脾阳亦损，气血生化乏源而致诸症。郑钦安谓：“余思虚劳之人，总缘亏损先天坎中一点真阳耳。”“唯有甘温固元一法，实治虚劳灵丹”（《医法圆通》）。因而，治疗此病须阳气与阴血双补，但重在补阳，补阳之药能温肾阳补脾阳，元阳足，中气旺，激活气化，促进运化，则阴血自生。本案贫血以脾肾阳虚为本，故初诊拟方以附子理中汤合黄芪建中汤加减，二诊加当归、陈皮，合成补中益气汤方义，两诊方中含有四逆汤、理中汤、黄芪建中汤、补中益气汤四方之义，皆是从脾肾阳虚着手。附子理中汤寓补阳以速补气之意，不仅有助于温中祛寒，更重要的是能温肾回阳，温阳助气以生血，正合《褚氏遗书》“血虽阴类，运之者，其和阳乎”的原则；与黄芪建中汤、补中益气汤相合而共奏扶肾阳、温脾阳、复升降、补中气、调和阴阳以生精血之功。加阿胶、仙灵脾、枸杞子、菟丝子意在加强补肾益精生血之力。诸药同用，故获佳效。
3 心悸
李某某，女，76岁。2006年2月22日初诊。阵发性心悸不安8年，加重伴胸闷喘憋1周。8年前，患者因重感冒后，出现阵发性心悸不安，伴胸闷气短，发作频繁。曾在某医院诊为冠心病心律失常（房颤），经住院治疗后稳定了一段时间，后又经常发作，且常于外感后加重。1周前，又因受寒感冒而发病，开始时因发热（39℃），在某诊所内静脉输液3天，累计用地塞米松30mg，大汗后热退，全身发凉，旋即又现低热（37．6℃左右）持续不退，心悸不安加重，并伴胸闷喘憋，而来求余诊治。诊见：形神憔悴，半卧于床，似睡似醒，面色晦黯，心悸不安，胸闷喘憋，间或语言错乱不清，四肢末梢冰冷，双膝以下凹陷性水肿。舌质紫黯、苔白滑，脉微细、促而无力。T37．8℃，P128次／分，R28次／分，BP95／65mmHg。ECG示：心肌呈缺血型改变（广泛前壁），房颤（快速心室反应）。
证属心肾阳衰，阴寒凝滞，鼓动无力，气化冰结。本证比较危重。虑其年高，心悸心慌及喘憋日益加重，顷刻即有厥脱之变，治之先宜回阳救逆固脱为主，拟通脉四逆汤合来复汤加味：炮附子（先煎）、炙甘草、干姜、生龙骨、生牡蛎各30g，山茱萸60g，白芍18g，红参（另炖兑入）15g，肉桂（后下）6g，海蛤粉（布包煎）9g，麻黄、细辛各12g。3剂，每剂煎2汁，共煎6汁，每4小时服1次，一昼夜连服3剂。二诊：心悸减轻，胸闷喘憋有所好转，已可平卧，神志已清，主动索食，仍肢凉、水肿、低热。投通脉四逆汤合真武汤、枳实薤白桂枝汤加味：炮附子（先煎）45g，干姜、生姜、炙甘草、茯苓、瓜蒌各30g，红参（另炖兑入）、白术、薤白各15g，白芍20g，桂枝12g，厚朴、枳壳各18g。3剂，每日1剂，水煎分2次服。三诊：心悸胸闷喘憋明显减轻，水肿渐消，四肢转温，低热已除。上方加黄芪30g，续服6剂。四诊：心悸胸闷喘憋基本消失，水肿已消，尚感乏力。暂停汤药，饮食调养，同时嘱服桂附地黄丸温补肾阳以巩固疗效。
按：本案心悸较为危重，系外感内伤诸因相合而致之少阴阳气衰微，阴寒极盛，气化冰结的危象，已显现心气内损，精神散乱的神识不清之候，顷刻即有厥脱之变。此时首宜扶阳固脱，故投以通脉四逆汤合来复汤加味，重剂连服以救危局。通脉四逆汤破阴回阳，通达内外，方中以大剂附子、干姜“大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内”（《医宗金鉴》）；来复汤系近代医家张锡纯所创之救脱名方，其谓：“寒温外感诸证，……寒热往来……目睛上窜，势危欲脱，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸症只见一端，即宜急服”（《医学衷中参西录》）。加麻黄、细辛有麻黄附子细辛汤之义，因该案系由外邪直中少阴所致，麻黄既能外开表闭而透伏邪外出，又可通调水道下输膀胱而利水；细辛既能助麻黄外解太阳之表，又能助附子内散少阴之寒饮。加肉桂、海蛤粉有郑钦安《医法圆通》中补坎益离丹之方义，补真火以壮君火，治疗心阳亏虚之心悸怔忡常收佳效。二诊以通脉四逆汤、真武汤、枳实薤白桂枝汤三方合用，既可达回阳救逆、温阳利水之目的，又可宣通胸阳、畅达气机，以加强治疗心悸胸闷喘憋之效。加红参意在“补五脏、止惊悸、除邪气”（《神农本草经》）。待病情稳定，嘱服桂附地黄丸，意在“微微生火即生肾气也”（《医宗金鉴》），使阴阳协调，肾气充足。上述诸方切合病机，治此危重症得以收效甚捷。
从以上病例可知，只要辨证准确，谨守病机，温阳主导，联用活用经方，确可收药到病除之效。
收稿日期 2006-12-12
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