【中医中药治疗早期慢性肾衰的体会】中药治疗慢性肾衰
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【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0661-01 慢性肾功能衰竭，在祖国医学上，虽无尿毒症和氮质血症的记载，但从古代医学中可以查到相类似的记载，《证治汇补》的关格门中有“关于……既关且格，泌小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……最为危候。”由于慢性肾功能不全，是氮质血症即尿毒症的前期，其西医治疗往往效果不佳，如能在早期采用中医中药治疗，大多数患者均可获得好转或痊愈。
在临床中，通过对慢性肾衰的发病过程、病位、病性分析可知慢性肾衰的发病过程大致有以下三种情况：一种是患者在发病前素有脾胃病史，如腹满、纳呆、呕恶、便溏等病症，在此基础上发生本病，或患者在发病前虽无明显阳性病征，但发病开始即以浮肿为主，然后在此基础上发生本病；另一种情况是患者在本病发病前素有肝肾病史，如腰痛、头晕、耳鸣、遗精等病征，然后在此基础上逐渐发生本病，或患者在发病前虽无明显阳性病征，但发病开始时即以头晕、腰痛、耳鸣、血尿、夜尿增多等为主，并不出现浮肿，然后逐渐在此基础上发生本病；第三种情况是上述两种情况同时出现。而上述三种情况在临床上均存在，但以第三种情况较多见。第一种情况，根据《内经》定位原则，“诸湿肿满，皆属于脾”，应定位在脾。第二种情况，根据“腰为肾之府”的认识，应定位在肾。第三种情况应定位在脾肾。一般慢性肾衰的定位，或在脾，或在肾，或在脾肾，而以脾、肾同病者较多。再者，从慢性肾衰的病性宋了解其全过程，均表现为不同情况和不同程度的正虚。一种情况是，典型的气虚或阳虚表现：如疲乏、无力、自汗、纳差、腹胀、便溏、畏寒、肢冷、脉沉细或结代、舌淡嫩润、苔润滑等；另一种情况是，典型的血虚或阴虚表现，如手足心热、盗汗、恶热喜冷、口干渴、便干、脉细数或促、舌红、苔黄干等；第三种情况是上述两种情况俱在。慢性肾衰患者，除上述正虚表现外，多数患者还有不同性质和不同程度的夹邪，或在疾病过程中出现夹湿的表现，如浮肿、小便不利、恶心、呕吐、肢节酸痛、脉濡细、舌白腻或黄腻或在疾病过程中出现“夹风”的表现，如皮肤瘙痒、眩晕、肢体拘急、痉挛、抽搐、脉弦等，或在疾病过程中出现夹“瘀”的表现，如胸腹胁肋疼痛，各种出血，皮肤唇舌有瘀色、瘀斑、瘀点，舌下青筋暴露，脉沉细涩等，或在疾病的晚期出现“毒”的表现，如神昏、肢厥、口中尿味、舌苔紫、脉沉伏或弦大滑涩不一，总之，慢性肾衰患者的临床表现多种多样，十分复杂，而且多变。但是，均可用阴阳、表里、气血、虚实、风、火、湿、燥、寒、瘀、毒等加以归类定型。
再者从慢性肾衰的治疗原则来认识，慢性肾衰、脾肾、气血、阴阳虚损是病之本，风热、火、湿、燥、寒、瘀、毒等兼夹症，则属病之标。在慢性肾衰的治法上主要侧重于补脾气；或侧重于滋脾阴；或侧重于温肾阳，补肾气；或侧重于滋肾阴；或脾肾、阴阳、气血、气阴并补。就是说，慢性肾衰的治法，主要以扶正补虚为主，把扶正补虚作为主攻方向。但是对慢性肾衰的补虚并不是那么简单，必须根据患者的治疗过程中的表现和服药反应，认真加以推敲。在补益脾肾方面，主要经验有：其一，主要为脾虚、肾虚、脾肾两虚三大类，但是由于五脏相关，脾虚者必然是肝来乘之，肾来侮之。而在临床表现除为脾虚以外，还常常同时出现肝和肾的病症，因而在补脾的同时，还要考虑到疏肝和渗湿的问题。肾虚者必然是脾来乘之，心来侮之，而在临床表现除为肾虚以外，还常常同时出现脾和心的症状，因而在补肾的同时还要考虑到清胃和清心的问题；其二，由于阴阳气血互根互化，阴虚可以向气虚转化，气虚可以向阴虚转化，因而在补气或滋阴的同时，必须考虑并根据其转化情况选方用药，使其与转化相应；其三，要讲究处方的刚柔相济，消补并行；其四，人体疾病，实质上都是一个人自调失常的问题，医生运用各种治疗手段，归根到底只能是帮助人体恢复其自调，而决不能代替其自调，兹将临床病例举例如下：
1 病例资料
例1：患者，女，56岁，于2002年3月，高热一直不退达3个月，因其过敏体质，用药受限，本人又不同意用中药，这样使患者出现周身乏力，恶心欲呕，体重减轻，恶寒肢凉，面色苍白，血压：110/70mmHg；此时浮肿不明显，来院就诊。尿检：蛋白为(++)，红细胞15个，白细胞10个。血检：尿素氮(BUN)14mmol/L，肌酐(Cr)2231mol/L，二氧化碳结合力(CO2Cp)17.1mmol/L，血红蛋白(Hb)80g/L。查：苔白质淡，脉细弱无力。治以在纠正酸中毒的基础上采取温补脾肾，化浊降逆，处方：土茯苓35g、白茅根35g、竹茹20g、石苇20g、枸杞25g、黄芪40g、党参30g、茯苓15g、山药25g、芋肉15g、菟丝子15g、熟地40g、附子10g、肉桂15g、杜仲15g，水煎服，14剂后症状明显好转。血检：BUN10nnol/L，Cr 203μmol/L，CO2Cp 24mmol/L。尿检：蛋白为(+)，红细胞5个，白细胞3个。药已中鹄，再服10剂，乏力、恶心症状明显减轻。血检：BUN 6.7mmol/L，Cr 160μmol/L，Hb 108g/L。尿检：蛋白为(±)，红细胞无，白细胞无。舌淡苔白，脉细无力。继服前药减石苇、土茯苓、白茅根、竹茹，服6剂，各项指标均正常。
例2：患者，男，47岁，慢性肾炎病史2年，反复发作，曾几次住院治疗，明显好转，但该患不注意自身保养。因着凉劳累后复发并加重，主诉：周身浮肿，恶心呕吐，尿少，面色苍白，表情淡漠，语声低微，周身高度浮肿，双下肢凹陷性水肿，腹胀，查：苔白，脉细无力，血压110/80mmHg，尿检：蛋白(++)，红细胞15个，颗粒管型0~2个。血检：BUN 18mmol/L，Cr 270μmol/L，CO2Cp 15mmol/L，Hb 75g/L。在给予纠正酸中毒的同时投以中药如下：川军15g、石苇25g、党参30g、黄芪50g、甘草15g、土茯苓55g、山药20g、茅根35g、茯苓25g、白术25g、余樱子15g、附子15g、泽泻20g、车前子15g、荜解15g、芡实15g、牛膝15g。水煎服6剂后，恶心呕吐症状明显减轻，浮肿症状亦减，又继服上方6剂，加杜仲15g、枸杞20g，减车前子，服药后诸症减轻，食欲增加，尿量增加，周身乏力明显好转。血检：BUN 1μmol/L，Cr 210μmol/L，CO2Cp 24mmol/L，Hb 9.0g/L。尿检蛋白：(++)，红细胞 5～10个，白细胞 0~5个，管型：无。继用前方，加菟丝子15g、黄精15g，减川军又服用6剂。尿常规：蛋白(+)，红细胞0~6个，白细胞无。血检：BUN 8.5mmol/L，Cr 180μmol/L。CO2Cp正常，Hb 108g/L，自觉症状，浮肿减轻，乏力症状好转，食欲增加，继服前方加减20余剂，症状告愈。
2 体会
该病是由于脾肾阳虚，正气不足，外感风寒，水湿浸渍，邪入脾肾，命门火衰，三焦气化功能失职，是发生本病的主要原因，在临床中要具体情况具体分析，才能取得满意的疗效。
[收稿 2009-04-20]
