中药汤剂治疗功能性消化不良系统评价的AMSTAR2质量评价及GRADE证据分级

刘洪武 谢宜春 黎丽群 岑前丽 余良 刘园园 谢胜

摘要：目的  评价中药汤剂治疗功能性消化不良系统评价的方法学质量及结局指标的可信度。方法  检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library，收集公开发表的关于中医药治疗功能性消化不良的系统评价/Meta分析，检索范围为建库至2019年2月1日。由2名研究者独立进行文献筛选、提取资料，采用AMSTAR2量表评价纳入文献的方法学质量，采用GRADE系统对结局指标进行证据质量分级。结果  最终纳入8篇系统评价/Meta分析。AMSTAR2量表显示，8篇文献方法学均为极低质量;GRADE评级显示，1个结局指标为高等级，5个结局指标为中等级，11个结局指标为低等级，5个結局指标为极低等级。结论  目前中药汤剂治疗功能性消化不良系统评价方法学质量较低，结局指标可靠程度相对较低，需要更多准确、高质量的临床证据，从而指导功能性消化不良的中医治疗。

关键词：功能性消化不良;中药汤剂;AMSTAR2质量评价;GRADE证据分级

中图分类号：R259.7;R2-05    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）04-0098-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201904216

AMSTAR2 Quality Assessment and GRADEpro of Systematic Review of

TCM Decoction for Functional Dyspepsia

LIU Hongwu1， XIE Yichun1， LI Liqun1， CEN Qianli1， YU Liang1， LIU Yuanyuan2， XIE Sheng2

1. Graduate School of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530001， China;

2. The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530001， China

Abstract：
Objective To evaluate the methodological quality and the reliability of the conclusions of systematic reviews on TCM decoction for functional dyspepsia. Methods CNKI， VIP， WanFang Data， CBM， Pubmed， Embase and Cochrane Library were electronically searched to collect the published systematic reviews and mete-analyses evaluating TCM decoction for functional dyspepsia from inception to February 1th， 2019. Two reviewers independently screened literature， extracted data， assessed the methodological quality of included literature by using AMSTAR2 tool， and assessed the quality of the outcomes of evidence using the GRADEpro. Results Totally 8 relevant systematic reviews and mete-analyses were included. The assessment results of AMSTAR2 tool showed：
all the quality level of 8 systematic reviews and mete-analyses was very low. The results of GRADEpro showed：
the quality of the evidences of 1 outcome was high， 5 outcomes were moderate and 16 outcomes were low or very low. Conclusion The methodological quality of systematic reviews on TCM decoction for functional dyspepsia is low or very low， as well as the reliability of the outcome. It is expected for more accurately， high quality evidence will be produced to provide guidelines for the treatment and management of functional dyspepsia.

Keywords：
functional dyspepsia; TCM decoction; AMSTAR2 quality assessment; GRADEpro

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是一种以上腹疼痛、餐后饱胀不适等为主要临床症状的消化系统疾病[1]，由于人们饮食结构、工作方式及生活习惯等因素的改变，本病发病率呈逐年上升趋势[2]。因本病病理生理学的复杂性和异质性涉及多种机制，目前治疗尚无特效药，西医主要采用H2受体拮抗剂、抗胆碱能药、质子泵抑制剂等治疗，但疗效欠佳[3-8]。本病的反复性和难治性为临床治疗带来极大困难，严重影响患者生活质量[9-11]。已有多个系统评价/Meta分析表明，中医药治疗FD具有独特优势，中药汤剂治疗FD具有良好疗效和安全性，但证据质量仍有待考察。

系统评价是一种二次研究方法，通过采用科学、规范的方法全面收集和整合原始研究，针对具体问题进行客观评价和科学分析，最终得出可靠结论。这为临床医生、指南制定者等使用临床证据提供支持[12]。系统评价再评价是从更高的层面整合系统评价提供的证据，针对同一健康问题的病因、诊断、治疗及预后的信息量更全面，所提供的证据更高级，更具临床实用性[13-14]。系统评价所整合的结果被当作是高质量证据，但当同一研究存在过多的系统评价时，会使临床医生在选择证据时处于进退两难的处境[13]，影响临床疗效。因此，有必要对多个系统评价进行再评价研究，对循证决策具有重要意义[15]。本研究通过AMSTAR2声明[16]及GRADE系统[17]对中药汤剂治疗FD的系统评价进行再评价，以明确相关系統评价的方法学质量和证据级别，从而为临床医生及其他证据决策者提供更高级别证据。

1  资料与方法

1.1  检索策略

通过计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library，收集公开发表的关于中药汤剂治疗FD的系统评价/Meta分析，并在广西中医药大学及广西医科大学图书馆手工检索相关文献。采用主题词结合自由词的检索方法。中文检索词：功能性消化不良、功能性胃肠病、荟萃分析、Meta分析、系统评价、系统综述。英文检索词：functional dyspepsia、dyspepsia、FD、functional gastrointestinal disorder、meta-analysis、systematic review。检索范围为建库至2019年2月1日。

1.2  纳入标准

①上述数据库所检索到有关中药汤剂治疗FD的临床随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta分析;②明确诊断为FD，无年龄、发病时间、病程限制;③治疗组干预措施为中药汤剂，对照组为西药常规治疗;④结局指标为治疗效果、不良反应、总有效率、治愈率、症状积分、胃运动节律改善率、空腹血浆胃动素、综合疗效、主要临床症状改善情况（腹胀、早饱、上腹痛）。

1.3  排除标准

①重复发表的文献;②未对纳入的原始研究进行定量分析;③系统评价/Meta的计划书;④非中英文文献;⑤数据缺陷无法提取的文献。

1.4  文献筛选及资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选，并根据预先设计的数据提取表提取数据。如遇分歧，咨询第三方意见。提取内容包括：第一作者、发表/更新年份、系统评价纳入的文献数及样本量、研究类型、干预/对照措施、方法学质量评价工具、Meta分析结局指标及主要结论。

1.5  方法学质量评价

对纳入的系统评价/Meta分析采用AMSTAR2量表[16]进行方法学质量评估。该量表共16个条目，根据评价标准的满足程度评价为“是”“部分是”和“否”。AMSTAR2量表将系统评价/Meta分析的方法学质量分为4个等级：①高质量：无或仅1个非关键条目不符合;②中等质量：超过1个非关键条目不符合，若多个非关键条目不符合时，可从中等质量降级至低质量;③低质量：1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合;④极低质量：超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合。详见表1。

1.6  证据质量评价

GRADE工具[17]是由2000年建立的GRADE工作组提出的评级系统。GRADE系统使用易于理解的方式评价证据质量和推荐等级，目前已被世界卫生组织、Cochrane协作网等著名机构采用，使用该工具可以对纳入的系统评价/Meta分析进行证据质量评定。评价指标包括偏倚风险、不一致性、不直接性、不精确性、发表偏倚、大效应量、剂量效应关系、负偏倚，共8个因素，其中前5个为降级因素，后3个为升级因素，将证据级别分为高、中、低、极低4个等级。

2  结果

2.1  文献筛选流程及结果

根据检索策略检索共获得相关文献72篇，其中CIKN 27篇，万方数据17篇，维普网15篇，CBM 13篇，PubMed、Embase、Cochrane Library均为0篇。

根据纳入及排除标准，通过阅读文题排除34篇;通过阅读摘要后排除对照组采用中成药治疗6篇，干预措施未采用中医药8篇，重复发表13篇;通过阅读全文排除无法提取数据3篇。最终纳入8篇系统评价。

2.2  纳入系统评价基本特征

纳入8篇系统评价[18-25]均为中文文献及期刊论文，文献发表时间为2010-2018年，研究数量多在12～30篇。治疗组干预措施为中药汤剂，对照组干预措施为西药常规治疗。详见表2。

2.3  纳入系统评价质量评价

采用AMSTAR2量表对纳入系统评价进行方法学质量评价，结果显示，所纳入的研究均为极低级。详见表3。

2.4  纳入系统评价主要结局指标证据质量分级

纳入的8个系统评价共25个结局指标。因本研究主要评价中药汤剂治疗FD的疗效和安全性，故未对中医药联合西药治疗FD的结局指标或系统评价中仅有1个原始研究的结局指标进行分析。因此，最终纳入22个结局指标。结局指标多以“有效率”进行描述，但所有系统评价均未对有效率进行具体描述。

运用GRADE工具对每个结局指标进行质量评级，结果显示，共5个结局指标为中等级，11个结局指标为低等级，5个结局指标为极低等级，仅有1个结局指标证据质量为高等级。详见表4。

3  讨论

随着社会的不断发展，人们因受工作方式、饮食结构、生活习惯的改变等因素影响，FD患病率不断上升。目前，FD发病机制尚未明确，有研究表明，FD可能与胃肠动力障碍、自主神经功能紊乱、内分泌失调及社会心理因素等密切相关[26]。中医学无FD病名，根据FD主要临床症状，属中医学“胃痞”“胃脘痛”等范畴。本病病因多为外感湿邪、痰湿内阻、情志失调、饮食不节致湿、瘀、燥、滞而发病[27]。本病基本病机是胃失和降，病位在胃，与肝胆、肺、脾等脏腑相关，治疗多以“顺无脏，安胃腑”为治则[28]。

随着循证医学在中医药领域的深入与发展，目前已经有多个中汤剂治疗FD的系统评价/Meta证实中药汤剂治疗FD的有效性及安全性，但相应研究方法学质量及证据质量尚未明确。因此，为进一步明确中药汤剂治疗FD的临床疗效及安全性，证实证据的可靠性，本研究采用系统评价再评价的方法，通过AMSTAR2系统评价方法学评估工具及证据质量评价工具GRADE工具分别评估中药汤剂治疗FD的系统评价方法学质量及证据级别，证实中药汤剂治疗FD的证据质量，为临床医生提供更加真实可靠的循证证据。

本研究纳入的8篇文献发表在2010-2018年，多数在近5年，说明临床运用中药汤剂治疗FD的研究处于上升趋势;其中对半夏泻心汤及其加减方治疗FD的研究占多数，其他处方治疗FD的临床研究较为欠缺。根据本次AMSTAR2的评价结果可以看出，中药汤剂治疗FD的系统评价/Meta分析总体方法学质量多为低质量。

为保证系统评价/Meta分析的严谨性及真实性，研究人员须严格遵守相关标准，尽可能考虑多方面因素的影响，如提供前期设计方案、报告研究的潜在资助来源、指明是否有相关利益冲突等。本研究显示，所纳入的文献并未将上述因素考虑在内，这也可能是导致对所纳入文献方法学质量低的原因所在。

GRADE系统结果表明，观察指标证据等级中等级5个，低等级11个，极低等级5个，高等级仅1个，说明本研究纳入的文献结论和实际数据存在差异。影响证据的因素包括五大降级因素和三大升级因素，综合本次证据评级结果可发现，导致证据从极低级升为低级、从低级升为中等级、从中等级升为高等级，主要取决于原始研究大效应量，反之，导致证据降级主要取决于原始研究的局限性，这提示所纳入的研究并未严格按照RCT的有关标准执行。

本研究显示，所纳入的研究均在一定程度上肯定了中药汤剂治疗FD的疗效，然而，观察指标的证据级别为低级或极低级却占大部分。GRADE评级为高等级的结局指标提示：半夏泻心汤及其加减方治疗FD综合疗优于西药[21]。对于高等级的观察指标GRADE指南定义为“我们非常确信真实的效应值接近效应估计值;推荐等级为强推荐”。故该证据可供指南撰写者和临床证据使用者参考。

本研究纳入的相关系统评价/Meta分析的研究方法学质量和证据质量均有较多缺陷。系统评价/Meta分析所采用的观察指标均具较强主观性（如有效率），客觀性的指标均未提及（如空腹血浆胃动素），结局指标也多为低或极低等级。只有基于AMSTAR2量表和GRADE指南基础上所进行的系统评价/Meta分析才能保证研究更具严谨性，证据更具可靠性。因此，建议研究者今后需严格按照以上标准开展研究设计。此外，中药汤剂的用药剂量、煎药方法、随症加减等具有多样性，均可在一定程度上降低所纳入的系统评价/Meta分析的研究方法学质量及证据级别，且中医特色诊疗对盲法的运用产生极大限制。因此，若要研究人员开展更严谨的RCT以获取中药汤剂治疗FD更真实、可靠的临床证据，不仅需完善研究设计方案，还应考虑辨证论治、整体观念、个体差异等中医临床特色。

本研究的不足之处主要包括：①文献检索的语种单一，仅检索了中英文，可能造成数据缺失，对结论造成影响;②由于中药汤剂主要在中国国内使用，以上纳入文献均发表于中文杂志，且所得结果多为阳性结果，故本研究存在一定的发表偏倚。

参考文献：

[1] MASUY I， VAN OUDENHOVE L， TACK J. Review article：treatment options for functional dyspepsia[J]. Aliment Pharmacol Ther， 2019，49（9）：1134-1172.

[2] NAVR?TIL V， DVORAN P， URANA V， et al. Is functional dyspepsia really that frequent？[J]. Vnitr Lek，2018Fall，64（10）：903-910.

[3] JIN M， SON M. DA-9701 （motilitone）：a multi-targeting botanical drug for the treatment of functional dyspepsia[J]. Int J Mol Sci， 2018，19（12）：4035.

[4] SHI H， ZHU S， B QIN， et al. Nerve growth factor and tropomyosin receptor kinase a are increased in the gastric mucosa of patients with functional dyspepsia[J]. BMC Gastroenterol，2019，19（1）：221.

[5] CHEY W D， LACY B E， CASH B D. A novel， duodenal-release formulation of a combination of caraway oil and l-menthol for the treatment of functional dyspepsia：a randomized controlled trial[J]. Clin Transl Gastroenterol，2019，10（4）：e00021.

[6] ZHAO J， ZHAO L， ZHANG S， et al. Modified Liu-Jun-Zi decoction alleviates visceral hypersensitivity in functional dyspepsia by regulating EC cell-5HT3r signaling in duodenum[J]. J Ethnopharmacol， 2019，250：112468.

[7] Kane T D. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia[J]. Gastroenterol Nurs，2019，42（6）：508-509.

[8] LI J， WANG F， LV L， et al. Histamine H2 antagonists for functional dyspepsia：A protocol for a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine （Baltimore），2019，98（47）：e18128.

[9] SOLOVYOVA G， ALIANOVA T， KURYK O， et al. Morphological peculiarities of chronic gastritis in patients with functional dyspepsia[J]. Georgian Med News，2019（289）：102-107.

[10] JONES M P， SATO Y A， TALLEY N J. The Nepean Dyspepsia Index is a valid instrument for measuring quality-of-life in functional dyspepsia[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2019，31（3）：329-333.

[11] YAMAWAKI H， FUTAGAMI S， KANEKO K， et al. Camostat mesilate， pancrelipase， and rabeprazole combination therapy improves epigastric pain in early chronic pancreatitis and functional dyspepsia with pancreatic enzyme abnormalities[J]. Digestion， 2019，99（4）：283-292.

[12] 黄崇斐，拜争刚，吴淑婷，等.定性系统评价的撰写方法介绍[J].中国循证医学杂志，2015，15（9）：1106-1111.

[13] 袁金秋，刘雅莉，杨克虎，等.系统评价再评价纳入研究的质量评价方法调查[J].中国循证医学杂志，2012，12（2）：238-242.

[14] 卢存存，杨丰文，柯立鑫，等.系统评价再评价优先报告条目解读[J].中国循证儿科杂志，2018，13（3）：236-240.

[15] GUREVITCH J， KORICHEVA J， NAKAGAWA S， et al. Meta-analysis and the science of research synthesis[J]. Nature，2018，555（7695）：175-182.

[16] DAVID M， ALESSANDRO L， JENNIFER T， et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses：the PRISMA statement[J]. PLoS Med，2009，6（7）：e1000097.

[17] 杨楠，邓围，陈耀龙，等.GRADE在预后研究系统评价中应用的原理、方法及挑战[J].中国循证医学杂志，2015，15（9）：1112-1116.

[18] 吴邵军.基于半夏泻心汤为主的中医治疗功能性消化不良的Meta分析[J].内蒙古中医药，2014，33（22）：44-45.

[19] 李赛，李东.半夏泻心汤治疗功能性消化不良的系统评价[J].北京中医药，2016，35（5）：456-461.

[20] 李玉洁，刘柏炎，蔡光先，等.四磨汤治疗功能性消化不良的Meta分析[J].世界中西医结合杂志，2011，6（6）：466-469.

[21] 缪春润，缪卫华，周祝兰，等.半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良疗效的荟萃分析[J].长春中医药大学学报，2010，26（2）：215-216.

[22] 王梅，于漫，王淳，等.参苓白术散治疗功能性消化不良的meta分析[J].中国卫生统计，2014，31（6）：939-942.

[23] 苏晓玉.柴胡疏肝散治疗功能性消化不良Meta分析[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（4）：384-386.

[24] 曾光，陈国忠，莫喜晶，等.香砂六君子汤治疗功能性消化不良的Meta分析[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（5）：123-125.

[25] 苏洪佳，陈国忠，谢君艳，等.枳实消痞汤治疗功能性消化不良Meta分析[J].辽宁中医药大学學报，2018，20（1）：147-150.

[26] 李跃兵.向贤德教授针药结合治疗功能性消化不良临床经验[J].中国针灸，2019，39（10）：1089-1091.

[27] 靳天怡，刘汶.刘汶教授从气从痰辨治功能性消化不良的经验[J].中国中西医结合消化杂志，2019，27（12）：945-947.

[28] 朱永苹，吴承芳，李岸平，等.安胃汤治疗功能性消化不良寒热错杂证的临床观察[J].辽宁中医杂志，2019，46（12）：2561-2565.

（收稿日期：2019-04-15）

（修回日期：2019-05-24;编辑：季巍巍）

基金项目：广西中医药大学2019年研究生教育创新计划项目（YCSY20190078）

通讯作者：谢胜，E-mail：[email protected]