7例羊水栓塞诊断与抢救的临床分析

万丁波　张雅娟　林邯枫

[摘要] 目的 分析7例羊水栓塞的临床诊断与抢救，提供临床诊治羊水栓塞的参考，以提高抢救成功率。

方法 选取2011年1月～2019年10月于本院住院治疗的7例羊水栓塞的产妇临床资料、救治措施、预后及有无并发症进行回顾性分析。

结果 7例羊水栓塞患者中，4例行剖宫产术，3例阴道分娩，经多学科合作积极抢救，4例抢救成功，1例有肺挫裂伤、胸骨、肋骨骨折，其余3例无并发症，1例植物人状态，2例死亡（死于严重的DIC、多器官功能衰竭）。

结论 羊水栓塞起病急骤、表现不一、进展快，死亡率高，因此早期识别、积极治疗，多学科合作，必要时及时行子宫切除术，可提高抢救成功率，改善预后、减少并发症的发生。

[关键词] 羊水栓塞;诊断;抢救;预后

[中图分类号] R714.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0078-04

Clinical analysis of diagnosis and rescue of 7 cases of amniotic fluid embolism

WAN Dingbo ZHANG Yajuan   LIN Hanfeng

Department of Obstetrics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu"an 355000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical diagnosis and rescue of 7 cases of amniotic fluid embolism， and to provide reference for clinical diagnosis and treatment of amniotic fluid embolism， in order to improve the success rate of rescue. Methods The clinical data， rescue measures， prognosis and complications of 7 cases of amniotic fluid embolism admitted in our hospital from January 2011 to October 2019 were selected for retrospective analysis. Results Of the 7 patients with amniotic fluid embolism， 4 underwent cesarean section， 3 underwent vaginal delivery. After active rescue through multidisciplinary cooperation， 4 were successfully rescued， 1 case had pulmonary contusion and laceration， sternum， and rib fractures， and the remaining 3 cases had no complications， 1 was under vegetative state， and 2 died （death from severe DIC， multiple organ failure）. Conclusion Amniotic fluid embolism has rapid onset， mixed performance， rapid progress， and high mortality. Therefore， it can improve the success rate of rescue， improve prognosis， and reduce complications by early identification， active treatment， multidisciplinary cooperation， and timely hysterectomy when necessary.

[Key words] Amniotic fluid embolism; Diagnosis; Rescue; Prognosis

羊水栓塞是指由于羊水突然進入母体血液循环从而引起急性肺栓塞、过敏性休克及弥散性血管内凝血等严重症状表现的分娩期并发症。结合临床研究，一般认为是羊水及其内容物进入母体血液循环，并引起母体对胎儿抗原产生的一些过敏反应症状。羊水栓塞的诊断标准，目前仍未明确统一，缺乏特异性的检查，主要是结合临床表现的排除性诊断[1]。2011年1月～2019年10月于本院分娩67 854例，发生羊水栓塞7例，发生率约1.03/1万。本研究将结合本院7例羊水栓塞患者的临床资料及处理进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2019年10月于本院住院分娩的7例羊水栓塞患者进行回顾性分析，年龄23～42岁，平均（30.56±7.21）岁，孕周33～41周，平均（37.16±4.07）周，其中初产妇3例，经产妇4例。

1.2 方法

对7例羊水栓塞患者的临床资料，予以研究分析，临床初步诊断羊水栓塞后，快速进入救治程序。羊水栓塞治疗中高质量的心肺复苏最为重要。

1.2.1 高质量的心肺复苏  7例羊水栓塞中2例心脏骤停，均发生于剖宫产术中、胎儿娩出后，及时气管插管，就地施行高质量的心肺复苏：按压频率与深度与普通人一样，按压频率100～120次/min，按压深度至少5～6 cm，如未及时建立高级气道者，按压通气比30：2，每次按压后使胸廓充分回弹，每2 分钟换人，换人中断按压时间小于5 s，电除颤后立即恢复胸外心脏按压。且立即予肾上腺素1 mg静推，监测心跳仍未恢复，每3～5分钟后重复予肾上腺素1 mg静推，头部放置冰帽。

1.2.2 多学科合作  7例羊水栓塞均尽快启动院抢救小组，通知上级医生、ICU、麻醉科、心内科、呼吸内科、血液科、新生儿科等。及时有效的多学科协作治疗，是改善患者预后的关键。ICU医生协助锁骨下静脉穿刺、监测中心静脉压、电除颤（持续心电监护提示室颤者），麻醉科医生行气管插管，正压通气，减轻肺水肿以及改善脑部及其他组织缺氧，内科协助心肺复苏、纠正呼吸循环衰竭及凝血功能等，在维持循环相对稳定的情况下产科做好产科处理，新生儿科协助新生儿抢救。

1.2.3 抗过敏、降肺动脉高压、抗休克、防治DIC  开放三条静脉通路，本组7例患者中均出现过敏性休克，予地塞米松20 mg静推，甲强龙40 mg静滴，再应用罂粟碱 60 mg+5%葡萄糖20 mL静推，解除肺动脉高压、肺血管痉挛及支气管平滑肌痉挛，5例有重复使用甲强龙40 mg静滴，7例扩充血容量（晶体为基础，均避免大量液体输注，以免加重心脏负担）、应用去甲肾上腺素（0.3 mg/kg）升压治疗，3例纠正酸中毒、纠正心衰，7例均及时输红细胞、凝血因子等防治DIC，均注意保护重要脏器功能损害。

1.2.4 积极完善辅助检查及监测  7例患者均完善以下检查：血常规、凝血象、3P、D-二聚体、生化、血气分析、血交叉、备红细胞、血浆、纤维蛋白原、血小板等，且根据病情均及时复查以上血检查，动态观察病情变化，协助治疗，5例行床边心电图、胸片、心脏彩超检查，1例行血栓弹力图检查。并密切监测患者生命体征的变化，监测尿量，注意患者自觉症状。

1.2.5 产科处理  1例发生于分娩前，短时间内无法经阴道分娩，立即行紧急剖宫产娩出胎儿，1例发生于第二产程胎儿即将娩出时，有阴道助产条件，应用产钳助产，3例因有严重产后大出血，出血不止，积极处理后无效，为争取抢救时机，行子宫切除术，另2例行一般产科处理。

1.3 美国AFE的诊断标准

（1）心跳骤停或急性低血压;（2）急性组织缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸骤停;（3）凝血功能障碍，表现为血管内凝血物质消耗的证据，纤维蛋白溶解，或临床上出现严重出血而缺乏其他的解释;（4）上述情况发生在分娩期间、剖宫产术中、剖宫产术后或产后短时间内（多数在胎盘娩出30 min内）;（5）有相关症状及体征，并排除其他疾病[2]。

1.4 观察指标

观察7例羊水栓塞患者的临床首发症状和症状发生时间、高危因素、凝血功能、D-二聚体、3P结果以及经过积极救治后的预后、并发症。

2 结果

2.1 临床首发症状及症状发生时间

胸闷、突发呼吸困难4例，心跳骤停2例，术后持续缓慢阴道不凝血1例。1例发生于分娩前，1例发生于第二产程胎儿即将娩出时，2例分别为阴道分娩胎盘娩出后2 min、15 min，2例发生于剖宫产术中，1例发生于剖宫产术后20 min。

2.2 高危因素

前置胎盘1例，胎膜早破1例，催产素引产1例，高龄初产1例，巨大儿1例，多产妇2例，剖宫产术4例。复合2种高危因素者4例，1种高危因素者3例。

2.3 7例羊水栓塞患者发病时凝血功能、D-二聚体及3P结果

见表1。

2.4 经过积极救治后的预后、并发症

7例羊水栓塞患者中，4例行剖宫产术，3例阴道分娩，经多学科合作积极抢救，4例抢救成功，1例有肺挫裂伤、胸骨、肋骨骨折，其余3例无并发症，1例植物人状态，2例死亡（死于严重的DIC、多器官功能衰竭）。

3 讨论

本研究的7例病例中，1例患者的首发表现是剖宫产术后20 min持续缓慢阴道不凝血，起初被误诊断为宫缩乏力导致的产后出血，但存在血压下降、血氧饱和度下降、纤维蛋白原下降与出血量不相符，后诊断为羊水栓塞，虽然经过积极救治，仍抢救无效，死亡。4例患者在分娩过程中及分娩后短时间内出现胸闷、呼吸困难的前驱症状，有助于及时识别羊水栓塞，当然需排除麻醉及其他疾病引发的症状，3例成功，1例死亡。2例患者胎儿娩出后出现心跳骤停，病情进展迅速，在就地施行高质量心肺复苏的同时，多学科协助抢救治疗，1例成功，有肺挫裂伤、胸骨、肋骨骨折的并发症，1例因脑缺氧时间长，呈植物人状态。回顾羊水栓塞抢救失败的病例，总结失败原因，发现、诊断、抢救人员到位、处理、用药晚了，尤其发生在班外时间者。早期发现、早期识别、早期诊断、团队化、多学科合作是抢救成功的关键。近年来，随着对羊水栓塞疾病的经验积累，尤其通过羊水栓塞抢救的应急演练和救治技术的提高，本院对羊水栓塞抢救成功率较前明显提高。

羊水栓塞病情凶险，具有非常高的死亡率，死亡多在发病数分钟至数小时内发生，是引起孕产妇死亡的凶险并发症之一[3]。由于羊水栓塞起病迅速发展迅猛，因此对于患者的症状观察以及早期识别对于挽救患者生命具有重要意义，大多数病例在发病之前都会有一些前驱症状表现，例如烦躁不安、呛咳、寒战、气急以及呕吐等表现[4-5]。

通常羊水栓塞发生时具备由于强直性子宫收缩以及子宫收缩过强等导致的羊膜腔内压力增高、胎膜早破或自破以及孕产妇宫颈口处有开放的静脉血窦，并且催产素应用不当、经产妇以及胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘等都是导致羊水栓塞出现的重要诱因[6]，7例患者均具有高危因素，其中4例复合2种高危因素，增加了羊水栓塞发生风险，因此临床工作中要高度重視高危因素并注意预防，例如催产素催滴的患者，需严格正确使用催产素，专人看护，防止宫缩过强。在分娩时，一些含有胎脂及上皮细胞等的羊水进入母体血液循环，阻塞血管及引起严重的肺栓塞以及休克、血液凝集障碍等症状，从而导致不可控制的大出血出现[7]。一般羊水入侵血液循环较少时，症状表现往往较为轻微，还可能自行恢复，但若羊水入侵量较大时，上述前驱症状表现便可能相继出现。另外前驱症状之后若患者很快出现呼吸困难以及面色嘴唇发绀以及咳粉红色泡沫痰、心率加快、血压骤降时，则提示暴发性呼吸衰竭，而在此时若及时对患者予以抢救，患者度过呼吸衰竭期后往往会出现弥散性血管内凝血，临床表现通常可见以阴道大量流血为主的全身性出血倾向，例如黏膜出血、血尿以及皮肤出血等，此外羊水栓塞还容易对患者全身各脏器造成损害，并以心脏、肾脏损害最为严重，同时当脏器受损时还容易导致尿少、血尿、氮质血症以及脑缺氧等严重症状表现[8]，本组中2例死于严重的DIC、多器官功能衰竭。另外还有少数表现为心跳呼吸骤停，对于此类患者，无需等待确诊羊水栓塞，而应立即施行高质量的心肺复苏，多学科合作，争取5 min内尽快娩出胎儿[9]。本组中2例心跳骤停发生于胎儿娩出后，对于胎儿未娩出者的羊水栓塞发生心跳骤停，实施高质量心肺复苏时，应立即左牵子宫，因膨隆子宫原因，孕妇胸外按部位比普通人高2～3 cm。

輔助检查方面，一般结合心电图、胸片、凝血功能检查等非特异性检查和特异性检查为主。检查凝血功能时可出现凝血酶原时间延长、出血时间及凝血时间延长以及纤维蛋白降解产物增加等情况，并且凝血功能还会受患者生存时间以及临床出血程度的影响具有不同表现[10]。羊水栓塞的诊断是临床诊断，母血涂片或器官病理找到羊水有形成分不是诊断的必需证据[11]。结合对羊水栓塞患者的早期识别，临床需及时对患者进行抢救，应用大剂量的糖皮质激素治疗过敏性休克，本组7例患者应用地塞米松、甲强龙治疗，并及时行持续正压给氧在减轻肺水肿的基础上改善脑缺氧等。为了根本改善缺氧以及预防心力衰竭，可给予患者氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等药物解除肺动脉高压[12]，本组7例患者均予“罂粟碱”解除肺动脉高压。同时由于羊水栓塞引起的休克往往较为复杂，常与多种影响因素有关，因此要尽早、尽快扩充血容量，并可在同时监测中心静脉压及心脏负荷时进行血容量补充，并结合动脉血血气及酸碱测定予以酸中毒纠正，也可结合血管活性药物调整血管紧张度，还可保证机体重要脏器的供血[13]。另外还要对器官损伤、心力衰竭等积极防治。早期识别、积极治疗，多学科合作，必要时及时行子宫切除术，可提高抢救成功率[14]。当羊水栓塞导致出血不止，其他方法都无效的情况下应尽快行子宫切除术[15]。3例切除子宫患者中，2例抢救成功，1例死亡。

综上所述，羊水栓塞是产科最凶险的并发症，羊水栓塞仍是排他性诊断，主要依靠临床评估和判断，理想的治疗是对羊水栓塞的每一个临床特征性表现进行迅速的评估及有效干预，团队流程化救治，争取抢救时机，以改善预后、减少并发症的发生。

[参考文献]

[1] 连岩，王谢桐.羊水栓塞的诊断标准[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7）：742-746.

[2] Clark SL，Hankins GD，Dudley DA，et al.Amniotic fluid embolism：Analysis of the national registry[J].Am J Obstet Gynecol，1995，172（4 Pt 1）：1158-1169.

[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）[J]. 中华妇产科杂志， 2018， 53（12）：831.

[4] 周阳子，吕远. 羊水栓塞的糖皮质激素使用问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2019， 35（7）：759-761.

[5] 孙伟杰，杨慧霞. 孕产妇羊水栓塞诊断与处理面临的挑战[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7）：731-734.

[6] 杨梦媛， 张文. 羊水栓塞流行病学现状及病理生理学改变[J].中国实用妇科与产科杂志，2019， 35（7）：735-739.

[7] 陈敦金，陈艳红.羊水栓塞团队处置与抗凝治疗 — 目前的观点[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（7）：31-34.

[8] 吕鑫，林建华. 羊水栓塞临床表现及早期识别[J].中国实用妇科与产科杂志 2019，35（7）：739-741.

[9] 贺晶，梁琤.羊水栓塞的产科处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7）：765-768.

[10] 苏放明.羊水栓塞DIC的处理及肝素使用问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7）：761-765.

[11] 谢幸，孔北华，断涛.妇产科学[M].第9 版.北京：人民卫生出版社，2019：
209-212.

[12] 刘燕燕，冯玲.羊水栓塞的肺动脉高压问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7）：756-759.

[13] 孙伟杰，杨慧霞.羊水栓塞救治的临床进展[J].中国临床医生杂志，2019，47（11）：1261-1263，1256.

[14] 黄璐，应豪，朱云龙，等.多学科合作快速反应团队在羊水栓塞抢救中的作用分析[J].中国妇幼保健，2019，34（17）：3908-3912.

[15] 贺晶，梁琤.子宫切除术在处理羊水栓塞时的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，35（7）：768-771.

（收稿日期：2020-02-19）