探讨《手术护理记录单》的设计及应用
时间：2021-01-17 10:02:19 来源：达达文档网 本文已影响 人 
罗瀛 王念 司维
【摘要】目的：探讨《手术护理记录单》的设计及应用效果。方法：将四川省护理学会下发的《术中护理记录单》模版结合我院手术室具体情况，按照护理文书书写要求进行修改和使用，观察其使用效果。结果：《手术护理记录单》能客观完整的反映手术中护理情况。结论：完善了记录缺失点，保证了记录的连续性，规避了医疗纠纷的风险，达到了很好的效果。
【关键词】手术;记录单;术中护理
【中图分类号】R876
【文献标识码】B
【文章编号】2095-6851（2020）05-209-01
护理文书是一份完整病历中的重要组成部分。客观上对护理治疗措施起到规范作用。同时护理文书更是具有法律效力，如遇到医疗纠纷时，能够作为举证的重要医疗文书及客观资料。护理文书不但记录了住院患者病情演变的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。如果护理文书记录不准确、不及时、误记、漏记等均会给医疗及护理工作造成偏差及误导。因此，护理文书不仅是护理人员对患者病情观察记录过程的文字体现，更能体现医疗机构的管理水平，并且在医疗机构风险防范中具有重要的地位。《医疗事故处理条例》提出：“护理文件作为病历的一个重要组成部分，可作为法律依据，患者可以复印”，護理文件中处理医疗纠纷上的作用的到了很大提高，对护理文件的要求越来越严格。所以如何保证手术护理记录符合法律要求，保护医患双方的合法权益，是摆在手术室护理人员面前的一个重要问题。我院于2019年1月开始使用《手术护理记录单》记录病员中术中护理情况，避免手术护理记录缺失的情况，使护理记录更加系统化、连贯化，应用效果良好，现报告如下：
1 《手术护理记录单》的设计
记录单为A4纸大小，包括了3部分：（1）眉栏：为病员的基本信息、手术名称及时间;（2）术前评估：为病员基本情况信息;（3）术中护理：为病员术中相关护理情况。
2 应用方法
2.1 培训 在护理部审核通过《手术护理记录单》后，由护士长组织科内学习，使全体护士能够了解《手术护理记录单》的意义及必要性，同时保证每一位护士能够正确理解并填写。
2.2 试运行 在正式使用前。先试运行1个月，每天定期进行总结讨论，提出在使用中遇到的问题，并讨论总结、完善《手术护理记录单》，以便后续使用。
2.3 质量检查 在正式运行后，将《手术护理记录单》以复写的形式分为同样的两份。书写页归病历保存，复写页归科室保存。护士长定期对复写页进行检查。
3 体会
随着社会的进步，国家的各项法律、法规不断的完善，人们的法律以及应用法律维护自身权益的意识越来越强。因此，多种原因引发的医疗纠纷明显呈上升趋势，如何提高手术室护理质量，完善手术护理记录，保证整个病程护理记录完整，是摆在每一个手术室护理工作者面前的重要问题。《手术护理记录单》的使用是护士运用程序实施系统化整体护理的体现，它包含了术前、术中和术后的信息，是保证患者手术安全及医护人员承担举证倒置，进行自我保护的重要依据。因此，规范手术护理记录，保证护理护理客观、真实、完整非常重要。从前病员到手术室进行手术，没有手术中的护理记录，使得术中护理记录缺失，病员的整个护理记录不连贯，存在严重的护理隐患。从无到有的术中护理记录，使得护理活动有据可查，规避了医疗纠纷风险。同时《手术护理记录单》以表格的形式将术中护理操作进行罗列，将护士在手术中的护理操作如实记录下来。既避免了大量文字记录所耗费的时间，又能规范记录术中护理操作。反映出术中护理科学严谨、周密、认真的本质。同时对护士起到了提示作用，尤其是对低年资护士更具有指导意义。定期的质量控制检查，也能更好的对手术室护士的日常手术护理进行评价，为术中护理质量提供了保证。
4 结论
《手术护理护理单》完善了记录缺失点，保证了记录的连续性，规避了医疗纠纷的风险，达到了很好的效果。
