急性重症胰腺炎患者早期肠内外营养支持的临床价值

钟平玉

【摘要】 目的：探討急性重症胰腺炎（SAP）患者早期肠内外营养支持的临床价值。方法：选取2017年6月-2019年6月笔者所在医院收治的SAP患者80例，将其依据随机数字表法分成对照组与观察组，每组40例。观察组行肠内营养支持（EN），对照组行肠外营养支持（PN）。比较两组支持前及支持3周后的空腹血糖、白蛋白、血红蛋白、胆固醇、血肌酐水平及住院时间、并发症发生情况和病死情况。结果：两组支持3周后营养状况均较支持前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组空腹血糖下降幅度及血红蛋白升高幅度明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组高血糖、感染、多器官功能不全发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：SAP患者给予EN，能改善其营养状况，减少并发症发生，缩短住院时间，临床应用价值突出。

【关键词】 急性重症胰腺炎 早期肠内营养支持 胃肠外营养支持

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）21-0-03

Clinical Value of Early Enteral and Parenteral Nutrition Support in Patients with Severe Acute Pancreatitis/ZHONG Pingyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）：
-149

[Abstract] Objective：
To explore the clinical value of early enteral and parenteral nutrition support in patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Method：
A total of 80 patients with SAP admitted in our hospital from June 2017 to June 2019 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 40 patients in each group. The observation group received enteral nutritional support （EN） and the control group received parenteral nutritional support （PN）. Fasting blood glucose， albumin， hemoglobin， cholesterol， serum creatinine levels， length of hospital stay， incidence of complications， and mortality were compared between the two groups before and 3 weeks after support. Result：
The nutritional status of the two groups after 3 weeks of support were significantly improved compared with those before support， the difference was statistically significant （P<0.05）. The decrease of fasting blood glucose and the increase of hemoglobin in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of hyperglycemia， infection and multi-organ dysfunction in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion：
EN for SAP patients can improve their nutritional status， reduce the incidence of complications， shorten the length of hospital stay， and has outstanding clinical application value.

[Key words] Severe acute pancreatitis Early enteral nutrition support Parenteral nutrition support

First-authors address：
Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

急性重症胰腺炎（SAP）实为一种全身性、急性的消耗性病症，发病急重，可引起多种局部、全身性并发症，有着比较高的病死率。有报道指出，SAP病死率为30%～50%[1]。在SAP治疗中，给予早期营养支持有着积极作用，且已得到临床实践与认可。其不仅能缩短此病病程，而且还能减少并发症，降低病死率。而经胃镜置入鼻空肠营养管，给予肠内营养支持（EN），简便且经济，安全性高，已被广泛应用在临床中。本文针对SAP患者，分别给予EN与肠外营养支持（PN），观察其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2019年6月笔者所在医院收治的SAP患者80例，均符合《急性胰腺炎诊治指南》（中华医学会外科学分会制定）中相关诊断标准[2]，年龄18～70岁。排除合并恶性肿瘤、严重心肺功能不全等基础疾病、妊娠状态、精神疾病者。将患者依据随机数字表法分为观察组与对照组，每组40例。对照组男25例，女15例;最小年齡23岁，最大年龄68岁，平均（46.7±3.9）岁。观察组男24例，女16例;最小年龄21岁，最大年龄67岁，平均（46.5±3.7）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及其家属均对本次研究知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均根据急性胰腺炎诊治指南开展各项治疗。

1.2.1 观察组 观察组患者行鼻空肠管EN（NJEN）：在入院后72 h内，于胃镜引导下，把螺旋形鼻空肠营养管置入至十二指肠降部，外露部管道悬空约40 cm后固定外端至近耳垂部。当天，借助鼻空肠营养管，将500 ml生理盐水连续性经泵输注，泵入速度控制在20～50 ml/h，次日拍摄腹部平片确认营养管位置正确后，将500 ml肠内营养剂百普力[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010285，规格：500 ml]连续性经泵输注，起初速度控制在25～50 ml/h，于第3日，增到1 000 ml，输速维持在50～75 ml/h;而第4～7日，增至1 500～2 000 ml，速度为75～100 ml/h。根据肠道耐受情况动态调整，如果刚开始时患者难以耐受，营养不足的部分胃肠外营养补充，逐步转为完全EN。具体实施方案参考《肠内营养临床药学共识第二版》（广东省药学会2017年5月8日印发）。

1.2.2 对照组 对照组患者早期行完全胃肠外营养（TPN）：能源选择为复方氨基酸（石家庄四药有限公司，国药准字H19993803）与脂肪乳注射液（C14-24）（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H19999473）及50%葡萄糖（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20058338），经中心静脉置管（CVC）持续泵入（时间大于12 h），并且补充脂溶性、水溶性维生素、多种微量元素、10%氯化钾、10%氯化钠、25%硫酸镁、复合磷酸氢钾等，根据血糖情况额外静脉泵入胰岛素控制血糖。具体实施方案参考《肠外营养临床药学共识第二版》（广东省药学会2017年4月18日印发）。

两组所支持的热量25～30 kcal/（kg·d）、氮量0.15～0.02 g/（kg·d）均对等。

1.3 观察指标

比较两组营养支持前及支持3周后的营养状况，包括血肌酐、白蛋白、血红蛋白、空腹血糖、胆固醇。另比较两组并发症（高血糖、感染、多器官功能不全）发生情况、住院时间及病死情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状况对比

营养支持3周后，两组营养状况（血肌酐、白蛋白、血红蛋白、空腹血糖、胆固醇）均较支持前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;营养支持3周后，观察组空腹血糖下降幅度及血红蛋白升高幅度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生情况对比

观察组高血糖、感染、多器官功能不全发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组住院时间及病死率对比

观察组住院时间为（37.45±19.07）d，明显短于对照组的（56.74±25.68）d，差异有统计学意义（t=15.14，P<0.05）。观察组死亡3例（7.50%），对照组死亡4例（10.00%），两组比较差异无统计学意义（t=0.18，P>0.05）。

3 讨论

虽然近年来医疗技术有了很大进步，但SAP仍然是目前临床极为凶险的疑难危重病之一。患此病者通常处于一种高代谢状态，所以，大多合并有免疫功能低下、营养不良及进行性体重下降等情况[3-4]。受此影响，会增加患者发生感染的风险，而且还会引起多器官出现同时性或渐进性功能障碍，增加其死亡率。因此，营养支持治疗是SAP非常关键的一部分。

传统观念认为急性胰腺炎患者需禁食、禁水以抑制胰腺消化液的分泌，避免加重胰腺炎的病情[5]。因此传统治疗中PN为主要营养支持方式。

虽然肠外营养可以提供充足的能量支持，但是长时间给予肠外营养，可能出现多种并发症，如中心静脉导管相关感染、导管相关静脉血栓形成、代谢紊乱、胆汁淤积等，特别是禁食，会使患者胃肠黏膜萎缩和肠道菌群移位引起感染并发症增加[6-7]。而EN除了提供机体足够的能量外，无论是口服营养补充（ONS）还是肠内管道喂养（TF）对维持肠道功能或减少肠道功能障碍均有一定的作用，减少肠道细菌移位，因而达到降低感染发生的目的;此外，肠内营养还能预防脏器衰竭，缩短患者的住院时间[8]。所以，早期给予EN无论是在恢复患者胃肠功能，还是在改善其营养状态、减少感染方面，均有着积极价值。

本文结果显示，无论是EN，还是PN，都能对患者营养状况给予一定程度改善。但需强调的是，观察组血红蛋白水平升高幅度优于对照组;原因可能与静脉营养液的短时大量输入，使血液的渗透浓度发生了改变，因而对部分红细胞、血红蛋白进行稀释或破坏，影响其水平的升高程度。此外，观察组空腹血糖降低程度优于对照组，而且其水平维持在7.1 mmol/L以内，由此提示，早期肠内外营养支持能够更好地利用外周葡萄糖，而且还能加速基础胰岛素的分泌，这能够一定程度抑制或降低应激性高血糖水平。还需要指出的是，两组支持3周后的血肌酐、白蛋白水平均较治疗前升高，胆固醇均较治疗前下降，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。表明在减轻此病所造成的营养物质（如脂肪、蛋白质）消耗上，以及在减轻分解代谢及负氮平衡上，二者有着基本相同的效果[9]。

在并发症发生情况上，观察组感染、高血糖、多器官功能不全发生率均低于对照组（P<0.05）。可能因为长期给予完全胃肠外营养支持，如营养制剂所造成的代谢紊乱、胆汁淤积等，会导致肠黏膜灌注量的持续减少，而且还会加速胃肠黏膜细胞的持续萎缩与凋亡，使肠道菌群处于失调状态，增加肠道通透性;另外，毒素与细菌容易发生易位情况，因而会造成脏器继发感染（如胰腺等），损害胃肠道、肝脏，造成多脏器功能障碍综合征等，会使基础疾病加重，且加重心肺等脏器的损伤程度，增加住院费用[10-11]。有研究指出，肠内营养支持后，可使肠壁蛋白质、绒毛高度、DNA含量、全层厚度等增加，而且还会减少脏器、血当中细菌毒素的实际含量，因而可以有效减轻腺泡坏死、间质出血等情况[12]。有学者经研究发现，感染与急性重症胰腺炎的病死率之间存在正相关，当感染比较严重时，腹膜或胰腺组织的炎性反应、坏死情况能消耗大量的蛋白质，而且还会导致负氮平衡及高热量需求[13]。此外，血糖增高水平也密切相关于预后，如果空腹血糖为11.1 mmol/L时，表明存在预后不良的情况。本文研究显示两组病死率比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究选取样本数过少有关。

综上所述，对SAP患者实施EN，不仅能改善其营养状况，而且还能减少并發症发生，缩短其住院时间，值得临床推广与应用。

参考文献

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（收稿日期：2020-06-03） （本文编辑：桑茹南）