异位妊娠保守治疗随访 异位妊娠的保守治疗
时间：2019-01-19 04:35:17 来源：达达文档网 本文已影响 人 
中图分类号：R714.22 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0138-02 近年来，异位妊娠发病率呈逐年上升趋势。多年来手术一直是治疗异位妊娠的主要手段，随着B超， 血HCG等诊断技术的进步，使异位妊娠能及时早期的得到诊断，为保守治疗创造了条件，避免了手术给患者带来的创伤及并发症。
1药物保守治疗
适应证为：①一般情况良好，生命体征稳定，无明显腹腔内出血。②B超显示一侧附件包块最大直径不超过6厘米，陶氏腔少量或无积液。③血βHCG≤6000U/L。④输卵管妊娠未发现破裂或流产。⑤肝肾功能正常，无使用药物禁忌症。
1.1化学方法：
1.1.1氨甲喋呤（MTX）：为抗代谢药物，对滋养细胞高度敏感，能抑制滋养细胞增殖，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落吸收，故MTX治疗异位妊娠有其独特的优点和治疗效果，目前已广泛应用治疗未破裂型输卵管妊娠。
1.1.2米非司酮Rn486：为孕酮受体拮抗剂，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产。
1.1.35-FU：也为对滋养细胞高度敏感的药物，国内外均有应用于治疗异位妊娠的报道。
1.1.4用药方法：
⑴MTX法：MTX用量为0.4�/�/天，肌肉注射或静脉注射，5天为一疗程，或按体表面积50�/�，单次注射，4―7天HCG下降≥15%即开始第二疗程。
⑵MTX-CF法（氨甲喋呤-甲酰四氢叶酸钙法）：MTX用量为1�/�肌肉注射，第1、3、5天，CF0.1�/�肌肉注射，第2、4、6天。6天为一疗程。CF可以逆转MTX的毒性作用，起到解毒的作用。
⑶MTX局部注射法：在腹腔镜下或阴道B超指引下作穿刺将药物直接注入输卵管的妊娠囊内，可先吸出部分囊液再注射，也有经宫颈导管通过宫腔由输卵管开口注射。MTX用量为20-50�/次。
⑷5-FU法：5-FU10�/�/天，加入5%葡萄糖溶液500ml内，静脉点滴，4-6小时滴完。6-8天为一疗程。
全身性用药与局部用药各有其优缺点：①全身性用药简而易行。局部用药需使用阴道镜或阴道B超，需要操作人员熟练技术。②全身性用药有一定的毒副作用。可出现胃肠道症状，口腔溃疡，骨髓抑制等，但一般发生率低并很轻。据Tanaka等报道应用MTX剂量为50�/�的单次肌肉注射50例，除有一例出现恶心、呕吐、轻度口腔溃疡外，其他患者未出现明显毒副作用。局部注射虽然可使局部药物浓度高，效果加强，但如注入胚泡的血管内，也会产生一些副作用，Risquez等报道经宫腔直接注入输卵管开口，创伤小，不会损伤血管，而且可以达到局部药物浓度大，全身反应小的目的。两种方法的成功率较一致，大多数在80%-90%。
⑸期待疗法：适用①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管破裂证据；④βHCG＜1000 U/L，且继续下降；⑤输卵管包块＜3�或未探及；⑥无腹腔内出血。
1.5疗效观察
①临床征象：主要观察患者的一般状况，包括腹痛、阴道出血情况、生命体征及有无内出血情况。
②B超检测：每2-3天进行一次B超检查可明确阴道直肠窝有无游离血，以除外胚泡破裂情况。有条件者每日检查对比，密切观察胎心是否消失及胎囊是否萎缩，据Tanaka等报道，药物治疗后包块消失的时间为35.5±11.8天。
③HCG测定：每2-3天测定1次，一般用药后3-5天血中HCG浓度开始下降，治疗前HCG低者（＜2000 U/L）一疗程化疗后，HCG大部可降至正常。如治疗前HCG浓度较高（＞2000 U/L），一般一疗程后下降超过原来的15%，经两疗程后，HCG也可逐渐降至正常，当HCG降至正常后即可停止化疗。
④对妊娠及子代的影响：异位妊娠化疗的优点是减少手术的痛苦和保留生育功能。化疗后是否增加子代畸形率，一直是有争议的问题。Rustin等报道257例滋养细胞肿瘤患者经化疗后妊娠共368次，7例子女有先天畸形，与正常对照组比较，畸形率无差异。目前，多数学者认为MTX治疗后不增加子代畸形率。米非司酮已广泛应用于终止早期妊娠，至今未见对下次妊娠影响的报道。
1.6中药治疗：主要利用药物的杀胚作用以及活血化瘀类药物如丹参、赤芍、三菱、莪术等调动巨噬功能的作用，以杀死胚胎，促进包块吸收。但中药杀胚作用不甚满意，胎盘绒毛不能迅速变性坏死，易致内出血。多用于与化学疗法同时应用提高成功率。
2保守手术
对采用腹腔镜才能明确诊断的病例，可在腹腔镜下立即做输卵管开窗术或线形切除术或挤胚术，去除胎块，可以较快而安全地结束异位妊娠，不考虑药物保守治疗。手术后还要继续监测血βHCG的变化，注意胚泡未取净造成以后的继发出血。有研究表明，保留患侧输卵管，可增加宫内妊娠的机会。但保守手术因可能滋养细胞残存，发生持续宫外孕，可在术中同时注MTX30-50�于腹腔内或术毕肌注MTX50�。
参考文献
[1] 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗[J].中华妇产科杂志，1995，30：246.
[2] 周勤，卞度宏.三种保守方法治疗异位妊娠的疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，16：445.
