心律平【心律平的临床应用】
时间：2019-01-25 05:26:30 来源：达达文档网 本文已影响 人 
心律平(propafenone,PPF),又名盐酸丙酚酮、普罗帕酮,是Ic类的抗心律失常药,具有较强的钠拮抗(I类)及钙拮抗(IV类),以及较弱的β受体阻滞(II类)作用。
药理作用与药代动力学
抑制心肌和浦肯野纤维动作电位最大上升速率,延长动作电位时程和有效不应期,减慢传导,延长和阻断旁道的前向和逆向传导。此外,还有较弱的β受体阻滞作用和钙拮抗作用,故可抑制窦房结和希浦系统的自律性及传导,并可提高心室的致颤阈值。口服吸收良好,吸收率95%,由于肝脏的首过效应,初期用药生物利用度较低,在服药过程中逐渐增高甚至达100%。口服30分钟起效,2～3小时作用达峰值,作用持续>8小时。血浆蛋白结合率97%,主要在肝脏内代谢。半衰期3～5小时,有肝脏病变者其半衰期可以延长,平均14小时,因此,这类患者必须减量。由于其剂量与血药水平呈非线性,药物水平与疗效之间无确切关系,故药物血浓度不宜作为药物的监测指标。透析不能排出本药。
适应证和禁忌证
本药为广谱抗心律失常药物,适应证:①房性、房室交界性早搏、阵发性室上性心动过速;②室性早搏、阵发性室性心动过速;③预激综合征合并室上性心动过速;④房颤或房扑。对于交感神经兴奋有关的心律失常更为有效。心律平是无器质性心脏病房颤的一线用药。心律平用于房扑治疗时,可减慢心房频率,易引起房室1∶1传导,故应和抑制房室结传导的药物合用。本药对心肌有抑制作用,左心功能不良者可诱发和加重心力衰竭,故有心肌梗死、心功能不全、低血压、传导阻滞、严重阻塞性肺部疾病者应禁用或慎用。
剂量、用法
口服给药房性和室性心律失常的预防与治疗,100～200mg/次,3～4次/日。治疗量300～900mg/日,分4～6次服用,维持量100mg/次,3次/日。由于其局部麻醉作用,宜在饭后与饮料或食物同时吞咽,不得嚼碎。
阵发性房颤的转复单次口服450mg(体重70kg),严密监测心律和心率1～6小时的变化。需注意以下情况:①住院期间内曾服用此药成功转律且无不良反应;②窦房结或房室结功能良好,无束支阻滞;③无QT间期延长;④无Brugada征或器质性心脏病;⑤电解质正常。
静脉给药常用剂量为1.0～1.5mg/kg或70mg,稀释后10mg/分缓慢静推,必要时在20～30分钟后可重复使用,总量≤210mg,静推起效后改为静滴,滴速为0.5～1mg/分或口服维持。
药物相互作用及不良反应
相互作用西咪替丁和奎尼丁可升高本药浓度;局麻药可增加本药作用,中枢神经系统不良反应也可增加;可升高地高辛、华法林、茶碱、环孢素的血药浓度;利福平可降低本药浓度;同用降压药易致低血压。
不良反应
心血管系统①血压:一般该药不影响血压,但偶可致短暂低血压,这可能是心律平的β受体阻滞作用和抑制心肌收缩力作用,降低了心排血量所致。该药如与负性肌力药物(异搏定)合用,低血压更易发生。②心率:心律平具有β受体阻滞作用,故可抑制窦房结自律性,致窦房结阻滞,严重窦缓、窦停,可致晕厥甚至死亡,但它对正常人窦房结功能无明显不良反应,但窦房结功能异常者,心律平可明显抑制窦房结功能。③心功能:心律平在心功能临界代偿期或合并用硫氮酮时可诱发或加重心衰,这可能与该药的钙拮抗和负性肌力作用有关。当与洋地黄合用时,也可加重心衰,甚至出现洋地黄中毒。其机制可能是影响了地高辛的肾脏排泄。④心脏传导系统:心律平可致Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞,不完全性或完全性右、左束支传导阻滞,双束支传导阻滞,QRS延长等。这是因为它对整个传导系统均有抑制作用,尤其对希浦系统作用更明显。也可使QTc延长,是由于该药均匀地延长了心肌绝对不应期所致,一般不会引起致命性心律失常;但QTc若较用药前延长了23%时,心肌复极延长与复极时可不一致,从而延长了易损期,易于产生折返性心律致室速、室颤,在临床上出现阿斯发作或心跳骤停现象。⑤致心律失常作用:因该药为Ⅰc类抗心律失常药物,所诱发的室速多为单一形态,持久而顽固,电击治疗常无效。可能原因:a. 抗迷走神经作用,导致植物神经功能失调,交感神经兴奋性增高,心室内异位兴奋灶发放冲动增多、异常,导致室早增频,进而发生折返导致室速、室颤;b. 干扰心肌电生理活动,因而有可能造成心肌电活动新的不平衡,促进新的心律失常发生或加重原有的心律失常。有报道心律平治疗良性和致命性室性心律失常过程中发生致心律失常者分别占4.7%和6.0%。
消化系统心律平可致口干、口苦或有金属味,恶心、呕吐、便秘、纳差、厌食、腹部不适及服药后便意感,还可引起谷丙转氨酶增高,胆汁瘀积性肝炎。这可能与心律平主要在肝脏代谢有关。
血液系统心律平可致白细胞减少(主要是粒细胞减少)和血小板减少,停药后可消失。心律平静注可引起溶血反应,虽罕见,但较危险,此种属于患者体质过敏所致的药物相关的免疫性溶血性贫血,为免疫复合物型,主要特点是少量药物即可诱发急性溶血,临床应予重视。
神经系统心律平不仅可引起头晕、头痛、麻木、失眠、眩晕,还可引起视觉障碍、忧郁、感觉异常、腱反射极度亢进、手指震颤、精神混乱及锥体外系症状,其震颤可能与钙拮抗有关。
其他心律平可引起皮肤损害,如皮肤过敏、药物疹,还可引起发热、出汗、短暂性呼吸困难,严重时可致过敏性休克,推测可能与该药进入体内作为半抗原与相应的蛋白结合致机体发生变态反应有关。当剂量大时可致精子生成障碍和阳痿。
临床使用事项注意
●静脉用药时应在心电监护下,备好一切抢救药品及器械。
●必须鉴别有无器质性心脏病及肝肾疾病,尤其对老年患者。
●询问平时室上速发作时用药情况。
●对拟诊有器质性心脏病,传导系统病变和潜在心衰患者,应小剂量开始,心律平35mg稀释后静脉注射,观察10～20分钟无效时再重复应用。
●可同时使用物理刺激,刺激迷走反射,加强转复作用,从而减少用药量,
●避免合用负性传导、负性肌力药物。
●在心律平治疗期间,出现下列指标之一时,就应考虑其不良反应,必须立即停药:①心率25%;④出现新的心律失常;⑤出现心衰症状;⑥出现不能用其他因素解释的严重胃肠道、血液、神经精神症状或体征。
