“一针70万，一滴7000块”：罕见病药之痛何时休
时间：2020-10-13 03:59:36 来源：达达文档网 本文已影响 人 
任山
在北京美儿脊髓性肌萎缩症（简称SMA）关爱中心执行主任邢焕萍的印象中，罕见病SMA已经很久没有像现在这么“广受关注”了。起因是近期网上的一则“求药”信息，湖南省怀化市32岁的市民武仕平在网上求助，他1岁多的儿子小毅患有SMA，需要注射一种美国生产的、名为诺西那生钠的特效药，可是一支小小的5毫升注射液，售价将近70万元。据悉，这种药每年需反复注射且完全自费，有的患者还需终身注射。对患儿来说，每一滴诺西那生钠都像金子一般珍贵。它意味着患儿有了活下去的希望，但也意味着一个普通家庭可能倾家荡产。
罕见病药为什么这么贵？将其纳入医保最大的阻碍是什么？除了医保兜底，还有其他办法吗？
罕见病药为啥这么贵
“我命由我不由天！”这句话是动画电影《哪吒》中的台词，也是一个身患戈谢病十几岁的女孩小涵，对命运不服输的呐喊。戈谢病是一种罕见的隐性遗传病，因为基因缺陷导致体内的葡萄糖脑苷脂酶缺乏，无法代谢的葡萄糖苷脂会大量堆积在肝脏、脾脏中，引起身体多器官受累，如果不进行有效治疗，会危及生命。
而这个病虽然罕见，但治疗起来不算难，只要如同糖尿病患者注射胰岛素一样，补充足够的葡萄糖脑苷脂酶就可以。但葡萄糖脑苷脂酶特效药的价格一支超过2万元，每月足量使用要10支，一年治疗费用超过200万元，而且需要终生用药。
为了治病已经家徒四壁，徘徊在生死边缘的小涵，在公益组织及社会各界的帮助下，一个月可以用上2支药，暂时控制了病情。在看了电影《哪吒》之后，小涵跟妈妈说了一句：“我命由我不由天，我要让戈谢病后悔，遇到我这么个不服输的人！”
小涵是不幸的，因为她患上了发病概率非常低的罕见病。但小涵又是幸运的，因為她得到了社会帮助，受到了良好的治疗。但是中国有许多同小涵一样的罕见病患者却并没有得到有效救治，他们的现状不容乐观。
罕见病是发病人数占总人口比例很少的疾病，“孤药”是指专门治疗罕见病的一类药物，故又称罕见病用药。
以上面提到的SMA为例，按照《中国SMA患者生存现状报告白皮书》所述，SMA在新生儿中发病率约为1/6000～1/10000，携带率为1/50～1/40。据估算，国内约有SMA患者2万～3万人。
在2020年8月之前，全球仅有两款可以治疗SMA的相关药物。一种是此次新闻事件中提及的于2016年12月23日上市的诺西那生钠。该药物在美国的售价为单支价格约12.5万美元，第一年的治疗费用大约75万美元，之后每年的治疗费用约37.5万美元。另一种是在2019年5月经FDA（美国食品药品监督管理局）批注的诺华旗下AveXis公司的基因疗法Zolgensma。该药物一针可以治愈1型SMA双等位基因突变患者，但售价折合人民币超过1000万元，被称为“世界上最贵的药”。
这样的价格显然是普通家庭无法承受的，那么罕见病药为什么这么贵呢？
事实上，所有罕见病的特效药都相当贵，相关数据显示，治疗非典型溶血性尿毒症、阵发性睡眠性血红蛋白尿的依库珠单抗，成人年治疗费用分别高达675万元和507万元;庞贝病，263万元;戈谢病，235万元……根据IQVIA艾昆纬中国发布的《中国罕见病医疗保障城市报告2020》，仅成人年治疗费用在200万元以上的药物，就有5种;在儿童用药方面，诺西那生钠以年209万元位列榜首。
调查发现，罕见病药之所以价高的原因有二：一是研发成本大，二是技术垄断。
在研发方面，药品的研发过程往往需要十年以上的时间，花费10亿美元以上的成本。而罕见病患者数少，用药量也小，在分摊研发成本后，就会造成药品价格异常昂贵。
然而即使药价如此昂贵，医药公司仍然认为研制罕见病药物是笔“亏本买卖”。如果同样的成本投入，去研制心脑血管类药物，或是抗生素，那么带来的经济效益会远超研制罕见病药物。国内几乎没有主动研制生产罕见病药物的药厂，绝大多数的罕见病药物都由外国的公司研制和生产，而且那些外国公司也是在政府给予贷款优惠支持和政策扶持的条件下才进行研制的。
南开大学法学院副院长、药品法专家宋华琳说，罕见病患者人数少，具有临床不确定性，因此药物研发成本高，药品价格昂贵。个别药企往往由于技术领先获得定价优势地位，这并不一定违反我国反垄断法或药品监管相关法律法规。
对此，东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓也持同样的看法，“罕见病药物大多属于分子生物类制药，研发成本很高，加上消费群体小众，因此定价普遍较高”。
这种天价让很多患者望而止步。
苏州大学附属儿童医院神经内科主任汤继宏表示，由于价格十分昂贵，在临床当中，不少家长都想给孩子使用诺西那生钠，但“一听价格就马上皱眉头了”。只有少数人选择注射，“一是家里经济条件比较好，能够承受;二是家长们认为随着医学发展，可能以后会有（便宜的）药代替这个药，先用这个药维持，延缓退化;三是等待政策变化，比如说能够报销”。
对于为数不多的使用诺西那生钠的患者，汤继宏在注射时都会加倍小心。“需要骨外科、影像科、神经科等多学科会诊，甚至要在CT照影下找准穿刺点，把药物打到脊髓里。”汤继宏说，“一瓶诺西那生钠注射液70万元，只有5毫升，一毫升20滴，那一滴药就是7000块，一滴打不准都是浪费。”
在澳大利亚为什么这么便宜
此次罕见病药事件之所以受到广泛关注，一方面由于诺西那生钠注射液在国内近70万元的售价，另一方面由于网络传言该药“在澳洲售价仅41美元，约合人民币280元”，而“在日本近乎免费”。
事实真的是这样吗？
实际上，所谓的“在澳洲售价仅41美元”实则是41澳元，而这款药卖41澳元是有“前提”的。
据澳大利亚药品福利计划（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）官网的公开信息显示，诺西那生钠注射液已被纳入药品福利计划，药品的政府采购单支价格为11万澳元（约合55万元人民币），患者自付费用为41澳元。也就是说，41澳元（约合205元人民币）不是诺西那生钠注射液在澳大利亚的药品价格，而是政府报销后的自费价格。
而日本不久前也将相关药物纳入医疗保障范围，患者只需按该国整体医保政策承担相对低廉的费用。但该药物本身仍为高价药。
除此之外，全球将该药纳入公费医保的国家有限。在美国，该药每支售价12.5万美元。在加拿大，一位当地居民表示，就职公司为其购买了商业保险之后，使用该药也需自费支付5700多美元每单位，并不便宜。据悉，大部分欧洲国家未将其纳入公费医保范围。
即便是在澳大利亚，罕见病药，如诺西那生钠注射液，要列入医保也并不容易。
在澳大利亚，罕见病药品列入医保主要有两种途径，一种是在PBS目录包括其Section 100子目录中列入，Section 100目錄针对的是在社区药房渠道供应无法满足临床使用或其他特殊需求的药品，大部分涉及价格较高、较为复杂的疾病治疗，因此这类药品限制在医院或专门诊所来提供，例如化疗药品、生长激素等。另外一种是通过列入救命药品计划（LSDP）获得政府全额报销，LSDP建立于1995年，旨在为严重和罕见的医疗状况提供医保支付，以获取昂贵且可挽救生命的药物。
到目前为止，LSDP仅有针对10种超级罕见病治疗的16个药品在列，其中包括法布里病、戈谢病、庞贝病、黏多糖症等对患者特别是幼儿生存构成严重威胁的超级罕见病。其他一些非超级罕见，或者说较为多发的罕见病，例如多发性硬化症、高苯丙氨酸血症等的治疗药物，则遵循常规的要求在满足临床有效、安全、经济性等一系列条件下通过PBS予以报销。
我国罕见病药纳入医保面临哪些阻碍
虽然目前全球将罕见病药纳入公费医保的国家有限，但是毕竟有些国家如澳大利亚、日本等已经走在了世界的前列，那么我国有没有可能将其纳入医保呢？
其实，我国在去年医保目录调整时就优先考虑到了癌症及罕见病等重大疾病治疗用药。波生坦、麦格司他等7个罕见病用药谈判成功，进入了医保目录乙类范围，使肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病患者摆脱了目录内无药可治的困境。
《中国罕见病医疗保障城市报告2020》显示，在2019年国家医保目录更新后，目前共有38种罕见病药物被纳入国家医保，涉及21种罕见病，其中9种享受甲类报销。报告称，目前仍有25种已经上市的罕见病药物未被纳入国家医保目录，共涉及21种罕见病。其中，有12种药物，涉及14种罕见病适应症，在这12种药物中，有6种药物的年治疗费用超过百万元，且尚无仿制药可用，患者面临非常大的用药负担。
罕见病药物纳入医保是一个非常复杂的过程，由于罕见病的病患人数、病情、药物疗效等存在不确定性，而且罕见病药物价格高但惠及人群少，若以医保基金覆盖，是否会给医保基金造成较重负担、对其他人而言是否有失公平等，都是现实需要考量的问题。
所以，每当谈及罕见病“天价药”进医保时，总少不了公平与效率之争。在中国的人口基数下，不少罕见病并不罕见。而动辄年用药费高达几十上百万的“孤儿药”，对患者和医保都是重担。在业内专家看来，因罕见病的特殊性，药物的有效性和经济性评估过程存在不确定性，这也在一定程度上阻碍了药品的医保准入，每到医保药品目录调整的节点，药企、患者和医保部门三方的博弈就会变得微妙起来。
对罕见病患者而言，找到有效的药物，并以能负担得起的价格使用，是他们共同的心愿。因此，不少罕见病家属寄希望于国家医保。
然而，国外引进的药物，特别是针对罕见疾病的药物，需要一定时间检验其是否真正有效，而最终能否纳入医保目录，也由国家医保局决定。而由国家医保局制定的医保目录也要适用于全国各地，需确保进入医保目录的药各地方都能用得起。国家医保局信访办一工作人员表示：“此类罕见病药物一旦纳入医保目录后，对于欠发达地区来说，基金用于支付高价罕见病后，其他基础疾病就可能保障不了，后续还可能给地方经济造成压力，所以最根本的解决方式就是国家和药企谈判，将价格谈下来。”2014年9月，原人社部医保司司长姚宏在接受采访时，曾以戈谢病为例，讲到罕见病进医保的难处。他表示，在县级医保层面，一个戈谢病病人就可能把全县的医疗费用全部花掉。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，从社会保障的普惠性来说，罕见病及人群应该被纳入医保范畴，但这种病的受益人群比较少，而我国医保局的基本原则是“广覆盖、保基本”，罕见病药费高昂，而且很多需要终身服药，治疗成本是非常高的，仅仅靠医疗保险基金显然是无法承受的。
天津大学药学院吴晶教授表示，保证参保人患了任何病都有药可医是我国全民医保的目标，但这也需要与国家经济发展水平相适应。得了普通病的人有药可用，但得了罕见病的人没药可用，这是一种不公平，但要解决这个问题就很复杂。“我们不仅要考虑政策的水平公平性，还要考虑垂直公平性。比如说得了糖尿病的患者，治疗费用可能一年1万元，但如果得了肌肉萎缩症等类似疾病，一年可能需要花100多万元。那就一定会有参保人质疑，既然交同样的保费，为什么后者的保障水平可以是前者的100倍以上？这是不是也意味着一种不公平？所以说我们的基本医保一定要在这两个公平性之间不断权衡。”吴晶说。
朱铭来表示，我国罕见病进医保的谈判也是刚刚起步，去年是从一些定价略便宜的药品入手，但必须注意的是，进入医保目录并不意味着患者就可以免费了，乙类药物的报销比例是有限的。
据悉，患者的可负担性也是医保局和专家评审在评估天价药进医保时的重要考量。即使定价过高的药物进入目录，患者的自付费用也不是每个家庭都能承受的。如果这些药不进目录，医生可能不会给病人开;一旦进去，医生如果开出来，自付的部分也可能会导致病人因病返贫。
高价成为拦阻罕见病药进入医保的最大障碍。
在吴晶看来，要解决罕见病的支付难题，必须建立一个多层次的医疗保障支付体系，基本医保只出它应该出的部分，其他可以通过专项基金、社会救助等多渠道来共同解决，将这套完整的体系建立并衔接起来，个人支付的费用控制在五六万元一位，罕见病的问题才能解决。
医保完全兜底之外，还有其他办法吗
根据国家卫生健康委员会、科技部等五部委于2018年5月22日发布的《第一批罕见病目录》，罕见病共涉及121种。国际上确认的罕见病则高达7000多种。要想将这么多罕见病都纳入医保，显然在短期内是无法实现的，那么探索其他有效途径来解决罕见病患者用药问題就显得十分必要了。
有业内人士表示，对高价罕见病药物的负担不应该仅指望医保兜底，也应该探索政府、公益机构、企业及患者个人参与的“多方共付”的医疗保障模式，这将是建立罕见病医疗保障体系的必由之路。
比如，专注支持罕见病群体的公益基金会——病痛挑战基金会于今年在山西省、浙江省联合多方成立了罕见病专项援助基金。基金将作为省级范围内社会慈善力量参与罕见病医疗保障体系的补充尝试，支持戈谢病、庞贝病等在国家罕见病目录内的患者群体，推动患者的持续有效治疗。
中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长郑雪倩表示，需要从多种渠道对罕见病患者及家庭进行帮助：一是社会捐助，可以呼吁建立并监督罕见病基金会，通过社会募捐和企业资助等方式筹措罕见病基金;二是国家救助，在医保范围之外，可以对这些罕见病患者及家庭予以困难补助;三是个人购买商业保险。
北京大学医学人文学院副院长王岳也认为，“多方共付”医疗保障模式的确是建立罕见病医疗保障体系的必由之路，但目前我国的社会支持帮助系统尚未完善，应该让一些社会力量参与，国家也可以通过税收调节的方式鼓励企业资助。
目前各界共同期待的罕见病保障方案是推行“N+1”模式。“1”就是基本医疗保险对于罕见病的报销，“N”是指由政府、药企、保险公司、公益慈善组织等多方共同合作的补充性帮扶政策。目前这些政策正在国内各地实验性地开展，未来有望在国家层面实现多试点、多层次的罕见病治疗保障网络的构建。
除了对患者进行积极帮扶之外，国家也在鼓励药企进行国产药物研发。
《基本医疗卫生与健康促进法》第六十条指出，国家建立健全以临床需求为导向的药品审评审批制度，支持临床急需药品、儿童用药品和防治罕见病、重大疾病等药品的研制、生产，满足疾病防治需求。修订的《药品管理法》在总则中明确规定，国家鼓励研究和创制新药，增加和完善了10多个条款，增加了多项制度举措。
此外，郑雪倩建议，鼓励国产药物研发、进行特殊药物仿制，这两种方法需要齐头并进。
王岳认为，就目前我国的研发能力而言，对罕见病治疗药物进行仿制更有效率，但需要考虑到法律问题，“或许可以考虑借助WTO于2005年通过《TRIPS协议修订议定书》里面的强仿制度，来鼓励国内企业进行仿制，以达到大幅度降低药物价格的目的，甚至可以倒逼原生产企业降价”。
总而言之，要真正解决罕见病用药难、用药贵的问题，不能仅指望医保兜底，应积极探索政府、公益机构、企业及患者个人参与的“多方共付”医疗保障模式，积极发展商业保险，有关部门还应加快仿制药研发和一致性评价，从根本上提高相关药品的可及性。
