医院病房整改措施

医院病房整改措施

【篇一：医院检查整改报告】

关于卫生监督所4月20检查的整改报告

一、存在的问题

1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。

2. 紫外线消毒记录无累计时间。

3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。

4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。

6. 住院部病房内患者输液无输液卡。

7. 一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取生产厂家同批次检验报告单。

8. 未公开医德医风监督途径。

9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。

10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更

11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。

12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。

13. 未建立放射工作人员职业健康档案。

14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。

15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。

16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

二、原因剖析

1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

2. 缺乏医疗法律、法规的学习。

3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。

4. 未加强医德、医风的学习与教育。

三．整改措施

1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人

员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免

交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识

清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明

显的消毒液更换时间标签。

医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去

向登记，做到院内不交叉

感染，院外不污染环境。

2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医

疗发律法规的学习，

积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制

度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与

住院部协调操作，做到每

一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。

（附件一、二、三）

3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运

行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医

务人员与设备“知已知彼”，

工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所

提出的问题，如：紫外线

消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即

整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时

间一到，马上更

换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计

量设备情况，已提交主管

领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。

4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的

医德医风是一种动力，

它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力

学习业务。在大力加强医

德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，

公开我们的服务项目，建

立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医

风监督组长，副院长和相

关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。今后，我们将改变以往不良习气，规范我

们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工

作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以

上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。附件一：

天堂镇卫生院医疗事故月分析制度为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室

负责同志成立医疗事故分析小组。

1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。

2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。

3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。

4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。

5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。

6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。

7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。

8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。附件二

中医师会诊制度

1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。２．重危或急诊会诊，必须随请随到。３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经

治医师做好详细会诊记录。５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医

师以上人员前往，会诊要在两天内完成。６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。

会诊时，医务科要有人参加。８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊

摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进

行总结。篇二：医院检查

整改报告3 尊敬的卫生局领导：

感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师

对我院申请的《医疗

机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2012

年7月27日我院召开科

室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整

改情况报告如下：

一、存在的问题：

1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。

2、检验科未开展室间质评。

3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不洁，有锈迹。

二、整改措施：

1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

2、对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中的

医生交接班制度进行交接班。交接的医师双方必须进行责任交接班

签字，并注明日期

和时间。

3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药

监测工作，以达到

进一步合理使用抗菌素。

4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。

5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

6、治疗室尽快安装洗手池。

7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。打

开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。今

后我们积极主动做好

各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及

时发现问题，及时解决问

题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以

上内容，敬请领导提出宝

贵指导意见。 *****医院 2012年7月28日篇三：医院整改报告关

于xx医院存在问题整改情况与下一步发展思路汇报

尊敬的卫生局领导：

去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸

多存在问题，并作出

相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，

保障患者基本权利及医疗

安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的

问题，我们针对评审

中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出

了一些成绩，现在我们将

xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：

一、按要求变更医院法人重新调整股权结构

1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy

一人购买原有股份，

占有xx医院100%股份。

2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》

将同时进行校验和变

更。

3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得

《医疗机构执业许可证》

后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院

重大发展决策和重要工作

决定。

二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护

等工作质量

1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，

找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大

家认为，医院内部矛盾是

管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但

自身发展受到极大影响，

还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市

场的一级医院。认清问题

谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，

带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大

好局面。

2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。我们

知道，医疗工作事关

百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好

成大事。第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才

十二名，改变了过去医院“医

院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现

在基本满足各科室需求，

解决当地居民看病的实际困难。第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的

护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病

人登记、上报等存在问题

进行督查和整改。第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员

到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，

并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。

三、引进人才增加设备美化环境服务百姓目前cc县医疗卫生事

业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，

医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当

前cc医疗市场发展的总体

趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为

此我们做了以下努力：

1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。近日，我院已投资近

十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住

院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，

美化环境，清理下水道，

修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确

保用电安全。。

2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目

前已配备十台空调并

安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资

十五万元。

四、着力做好公共卫生工作

1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求

所有医护人员积极配合公共卫生工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行

就走人。

2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。作为医务工作者，我

们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人

服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公

共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医

疗服务相关信息。

3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。对过去存在的资料不全，

资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院

联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫

生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利

用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费

培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色

的防治队伍。目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防

治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合

乡镇医院。

五、加强新农合工作的管理

一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；二是对病历等

材料进行严格管理，

做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求

的相关人员予以处罚；三

是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的

规范管理；四是定期对新

农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服

务态度好的专职人员负责

合作医疗病人住院、结报等服务工作。

六、妥善解决医院遗留问题保证现有职工的利益一是上半年医保资

金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速

交

纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对

现有正常上班职工，积极

协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、

医疗保险、失业保险的，

一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新

型农村合作医疗保险等，

切实保证职工基本利益；四是一心谋医院发展，保证职工工资和福

利等待遇，稳定人心，保

证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，

决不给局领导增加麻烦，

为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，

设备更新，

目前xx医院各项工作取得了一定成绩。我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工

作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇四：医院消防自查整改工作

汇报

xx医院

消防自查、整改工作汇报消防工作是单位一项重要的日常工作，关

系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发

展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市公安消防局

的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者

负责和对社会负责的态度，

医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。

一、自查情况

（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电

源良好，能够达到疏散要求。

（二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。消防栓每层楼1个，灭火器平均每层

楼4个。经检查均可正常使用。

（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电

闸均是重新购买按照

相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正

常工作，达到消防安

全的要求。

（五）医院消防工作防范制度尚不健全。

二、当前消防态势评估通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安

全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进

行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常

识不足、消防意识不强、

自我防护能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。

重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部

医生负责；办公区和职工

食堂由院事务长负责。

（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及

时处理、上报。灭火

救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。

【篇二：医院整改方案】

医院等级复审整改方案

省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理

年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，

制定了整改措施，现汇报如下。

一、医院管理方面。按照卫生部《全国医院工作制度及工作人员职责》重新制定医院工作制度及工作职责（2006年完成），对医院领

导工作分工进行了调整，医疗工作有一位副院长主管，各科有位领

导联系。按系统建立医院管理协调机制有关制度，使医院各项工作

有序进行。按现场办公的程序和内容，制作记录表格，完善院长现

场办公记录，详细记录督办内容。

职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做

好会议记录，并落实到专人负责。结合医院的实际，进一步建立和

完善以职代会为基本形式的职工民主管理制度。在制定中长期发展

规划、修建、大型设备的购置及关系职工奖惩办法实施等项工作时，要按照《医院职工代表大会条例实施细则》，利用党政工联席会和

吸收职工代表参与的方式进行参政议政。

二、医疗质量方面。

（一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管

理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定

增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、

病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。（二）按照《省医院复查与评价标准》要求，重新修订完善院级质

控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室

的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前

讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室

质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的

监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《省病案评审标准》〉书写病历，质控科将组织专家定期对临床科

室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三

级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记

录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促

进我院病案质量更加符合法律要求。

（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出

会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属

交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意后，由医务科负责联系落实。

（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见

规范完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证

效果登记载册。

三、药事管理方面。

定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理

用药、抗感染药物合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制

度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水平。认真贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应

用指导原则、药品不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药

品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良

反应监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效性。加强处方管理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科

处方,做好统计分析报告,发现问题及时讨论通报

和整改,努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化，争取处方

合格率达到90%以上。根据检查组专家的建议，为推动我院临床医

师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师

选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用抗生素的档次过高，

更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医

师进行抗生素合理应用的专题培训；建立药师定期参加临床危重病

例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生素的建议；检验

科及时为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌药

物提供依据；继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标

之一，促使临床医师合理选择应用抗菌药物。引进和培养临床药学

专业人员1-2人专门从事临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提

供药物信息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集

整理等医疗、教学、科研工作。建立与药事管理各方面相应奖惩制

度，逐步做到医院药事管理工作制度化、规范化、科学化，各项工

作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。进行适当投资，改

善药品仓储管理、开展临床药学工作的条件，提高药学管理水平。四、临床检验管理方面。

严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库

管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理

的用血申请及时向医生反馈，并提出指导意见。按《临床输血指南》进行合理用血。向临床各科印发了输血申请单、输血不良反应记录

单填写、保存方式；发生输血反应时的报告程序及处理。要求科室

严格按《临床输血指南》选择用血。交叉配血必须与其它检查项目

分开抽血。对不合格的输血申请单由检验科严格把关。

加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以

测定值计算均值、标准差和cv%值，并及时输入新批号和各仪器自

己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准，

失控时立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科主任。

五、院感管理方面。

按照《医院复查及管理评价标准》要求，彻底清查各科的治疗室、

换药室及库房，检查消毒剂生产批号、有效期限，无效期标示及生

产批号的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由药剂科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周现用现配，缩

短保存日期，避免使用过期消毒剂引起隐患。根据《医院消毒供应

室验标准》要求，对消毒供应室进行改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏

【篇三：医院质量管理整改措施实施方案】

医院质量管理整改措施实施方案

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗

水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人

为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在2005年我院开展医院管理年活动

的基础上，现制订以下整改措施实施方案：

一、加强医院管理，依法办院

强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权

益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。按照卫生部医发

[2005]139号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量

为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务

人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华

人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、

《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗

机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法

律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律

法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。

（一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。（二）

各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。（三）医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国

执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。（四）相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、

《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒

管理办法》、

《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置

放射保护条例》等卫生法律法规的落实。（五）医务科等相关科室

依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。（六）医院在下半年将

进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。

二、落实岗位责任制，明确分工责任

医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医

疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设

和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责

任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完

成任务。（一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇

报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量

和医疗安全工作。（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。（三）进一步

加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任

制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任

制知识的考核。（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，

特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救

制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基

本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（五）医院将

不定期送出科主任和护士长去外地参

加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与

管理水平。

三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。

医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、

娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。（一）

进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强

调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期

举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。（二）各科室要结合科室实际情

况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务

学习。（三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和

病房）的“三基”训练的落实情况。（四）医院将结合突发公共事件

处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现

场操作演练。（五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次）

四、合理收费，取信于民

信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本

着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受

到“公开透明、取信于民”。

（一）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国

家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项

目收费和重复收费等不规范收费现象。（二）进一步完善我院向社

会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；医院分别在

门（急）诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违

规收费投诉电话，及时接待，及时处理；住院病人医疗服务收费实

行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和

督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减

少医疗服务收费投诉；要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。（四）按照政府要求，定期报送

并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床

日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均

住院日等。

五、美化就医环境，方便病人就诊

现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提

出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗服务等一

系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连

贯服务，创造出优良的就医环境。（一）

进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医

疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。（二）进一

步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、

清楚、易懂；在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的

就医环境。（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护

病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。（四）进一步加

强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进

一步提高；推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约

体检、电话咨询等服务；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，

真正做到便民利民、百姓欢迎。（五）进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要

求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医

技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制

和终末质量监控。（六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一

线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加

良好的工作、生活环境。

六、加强行风建设，树立良好医德医风

全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行

优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务

水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶

伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。（一）依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。（二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。（三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。（四）

相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。（五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

（六）全体员工要做到：不私自收取病人或家属的现金；不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。（七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。（八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。

七、预防为主，控制医院感染

医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗

器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医

务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。（二）相

关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯

彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期

督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（四）加强对医院感染控制