A群C群预防接种前知情同意告知单
时间：2021-02-01 17:11:46 来源：达达文档网 本文已影响 人 
国家第一类疫苗 免费接种 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种前知情同意告知 尊敬的各位家长：
请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，病死率高。临床主要表现：突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分患者可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季好发，儿童多见。流脑有13种血清群，我国致病的血清群一直以A群为主，B、C、Y、W135群仅引起散发或小流行，但近年来我国检出的C群所致流脑病例有增多趋势。
一、 疫苗特性 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗系分别提取和纯化A群和C群脑膜炎球菌荚膜多糖抗原,灭活后混合冻干制成。用于预防A群和C群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。我国目前使用的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗，保护率达90%以上。
二、可能出现的接种反应 常见不良反应发生率为0.38%～1.18%，主要是在注射部位可能会出现疼痛、触痛及局部红肿浸润和出现发热反应。极罕见不良反应发生率7.9/10万，主要为过敏性皮疹、过敏性休克和过敏性紫癜等。
三、接种剂量和接种途径 每针次接种0.5 mL，接种途径为上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
四、接种对象 2周岁以上儿童。
五、免疫程序 第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔应不少于12个月，第1、2剂次间隔应不少于3年。即儿童在正常完成A群流脑疫苗基础免疫2针后，分别于3周岁、6周岁各注射1剂次A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗。
六、禁忌症 1、已知对该疫苗的任何组份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、接种前注意事项 1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。
3、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。
4、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。
（1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。
（2）凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。
（3）在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。
（4）在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。
（5）严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗。
（6）有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应告知医生，由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。
（7）患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。
（8）凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，与医生进行交流、沟通，并遵循医嘱。
（9）凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗。
八、接种后注意事项 1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应立即报告。
2、儿童接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。
3、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现儿童有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。
九、类别及费用 本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。
我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单，决定自愿选择接种本疫苗 ! 婴 幼 儿 姓 名：___ __________ _______ 儿童家长签字:___ __________ _______ 询问诊医生签字：___ _________ _______ 日 期：___ __________ _______ ___ _______ 接种单位
