[１０１届ＡＵＡ有关男科学和性医学的某些进展]性医学阅读
时间：2019-01-20 04:43:03 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【作者简介】张思孝（1933-），男，四川成都人，教授，主要从事男科泌尿外科的临床研究工作。 101届美国泌尿外科学术年会（AUA）于2006年5月20～26日在美国佐治亚州亚特兰大市佐治亚世界会议中心召开。参会学者、专家、医师上万人，收到论文近万篇，论文摘要选刊了1725篇。AUA大会前还举行了14个各种相关学会及专委会的学术大会和华语、日语、印度语、意大利语、法语及西班牙语的6个泌尿外科学术会。全球华人学术大会是第一次举行。开幕式首日美国性医学会（SexualmedicineSociety）举行了为期一天的性医学学术会议。
会议形式多样，有大会（Plenary）、专题讲座（Theartlecture）、专家讨论（Paneldiscussion）、辩论（Point-Counterpoint）、分会场（Podium）、论坛（forum）、展板、壁报（Posters）、影像演示（VideoSessions）、教学课程（Educationcourses）及专业学术会（Societiessessions）等。内容丰富,精彩纷呈,学术气氛热烈而严谨。当然，商业气氛亦浓，听、讲、看演示有的需付费。每日从早6时至晚9时，数十个会场同时进行，特别每晨7时的全体大会，既有重要专题讲座，更有一小时的所谓HighligtsupdateGuideline,均为前一天会议的精彩亮点、指南、小结，座无虚席，引人入胜。
另外，参展公司、厂家400余家，展厅大小如足球场，上下午开放，参观交流者不少。
笔者全程参加了以上6天的会议，现就我参与、听到、见到的有关男科学和性医学方面内容择其重点简要介绍如下，与大家分享。
1关于勃起功能障碍和PDE5抑制剂方面的研究
这是会议的重要内容，多个分会场、专题讨论及教学课程等均涉及，论文及讲座100余篇，请大家多关注以下几方面。
ED发病机理方面，更重视血管内皮细胞及平滑肌的功能。基因治疗已有些研究，如A・Melmen等报告了基因疗法静脉裸DNA载体（hMaxi-K）治疗ED。JK.Ryu等报告海绵体内注射腺病毒介导（Angl）和血管内皮生专因子（VEGF）的动物实验（AbstractNo616.617）。AB.O’Doonnell等发现ED人群愿意用PDE5抑制剂治疗者仅13%，分析了不愿意用的原因，映证了我院最近两篇报告的情况。
前列腺癌根治术后，ED的发生预防和治疗方面有大量报告。如JP.Mulhall等在前列腺癌根治术后给患者每天小剂量服万艾可，可确切地使勃起功能得到恢复。其机理认为是改善了海绵体血管内皮细胞功能、减少细胞凋亡及增加阴茎的供氧。其他报告也观察到定期按需服用西地那非或他地那非后ED的发生比对照组少或缓解ED发生现象增多了。另有多篇用PDE5抑制剂治疗根治术后ED的效果均得到肯定（Abstract928・1325等）。
ED、下尿路症状Luts、前列腺增生与PDE5抑制剂之间的关系，用一种药治疗后能否获得双赢，是近年泌尿男科的热点话题。Luts与ED的发生有关，除年龄因素外，Luts是重要的ED危险因素亦获得较多的认同。�KT.MCVay教授等报告“Luts、PDE5抑制剂：历史和新概念”：单用西地那非治疗BPH合并ED者，经IIEF、IPSS及尿流率检查，两种情况均获改善（No、920），机理仍认为与NO/CGMP通路有关。
雄激素在ED治疗的作用方面，报告了西地那非与安特尔合用在某些ED治疗中的协同、增强效果。Pfizer卫星会还专门讨论了PDE5抑制剂和雄激素在前列腺疾病的使用，对前列腺疾病的影响。纽约Scardino等报告“前列腺癌的预防：神话还是现实？”哈佛A.Morgentalet报告“前列腺癌的雄激素补充治疗是否适应症”等，引起支持与反对的热烈讨论。多数发言仍不支持术后用雄激素来改善性生活与生活质量。
西地那非等用于其他情况和疾病的治疗，亦是近年来PDE5抑制剂研究的重要进展。如美国FDA已批准西地那非用于肺动脉高压症的治疗（Revatio20~60mg口服，能显著降低肺动脉症），亦可用于雷诺氏病等血管性疾病，用于增进神经血流灌注以改善内皮细胞功能、心脏手术时改善脑血流灌注。亦有他地那非和泛地那非改善内皮细胞功能、提高皮肤移植存活及治疗脑卒中、糖尿病等的研究和试验报告。
西地那非用于早泄和Peyronie氏病的观察与讨论将在下面分述。
新型、高效的PDE5抑制剂亦在研究和观察中。如JM.Kanfmen及Nehra等报告Avanafil起效更快、作用时间更长，对血压、心跳等影响更小。大宗病例分析亦支持西地那非与缺血性视神经炎（NAIOA）的发病无关。
阴茎假体植入术治疗ED，仍有多篇开发更精巧、更耐用、价廉及更能预防感染的材料的报告，但已不是此次会议的重点。
2关于早泄的治疗
多篇报告及论文认为对于早泄（Prematureejaculation,PE）药物仍是最有效的治疗，但亦有认为最好的治疗是心理和行为治疗。一次Highlights上双方作了争论性的报告：克利佛兰E.Althef教授认为PE的问题大大超过单纯生殖神经反射问题，单纯延长时间的治疗忽视了整个男性的性心理健康、自信与和谐，5羟色胺异常只是个假说。PE的病理生理迄今未弄清，抑郁、焦虑、缺乏自信不是吃一片药物能解决的。而纽约Barada、旧金山Sharlip、明尼苏达Pryor等教授则认为是中枢神经SSRI起关键作用的生殖神经反射问题，药物是有效的。PE的客观指标通过阴道内射精延迟时间（Intravaginalejacultorylatencytime，IELT）测定是可以得到客观证据的，正常人平均IELT>7min，早泄患者18岁，病程>6周，用12周2000余例的治疗结果：30mg、50mg、安慰剂有效率分别为40+%、50+%、17%。纽约R.Shabsigh等报告1774例，长达9月的开放研究，性交前1~3小时口服60mg，90%患者有满意的控制射精，194例不良反应为鼻塞、眩晕、头痛，减少剂量不良反应可下降。
故AUA晨会上结论：Dapoxetine虽然2005年FDA未批准上市，但确是很有效，很有希望的PE治疗药物，全美普遍在研究和使用，希望推广到其他国家扩大研究。我国已在作Ⅱ期临床。
会上亦报告西地那非治疗早泄，对单纯早泄有效率仅17%，而早泄伴ED者有效率达45%以上，单纯ED有效率80%。另有报告三种PDE5抑制剂均用于PE合并ED者，或先ED后发生PE者，或长期PE导致ED者。其中一组西地那非50mg有效达55%，加用Emla86%有效，基本同于我院3年前的报告。另方面也应配合外周的治疗。降低传入的敏感可使射精延长，如局部表面麻醉剂Lidacaine、Prilocaine胶霜等及韩国的3S乳膏，而对α-受体阻滞剂的应用则少有论及。
3关于阴茎海绵体硬结症的近况
阴茎海绵体硬结症（Peyronie’sdisease）在我国较少见，欧美人较多，过去报告成年男性约1%，土伦大学Hellstrom教授等提出近年有增加，占白人3%左右。从250年前法国路易十五的御医首先描述此病以来，病因至今不明，阴茎内硬结斑如何治疗、何时治疗一直有争议。此次AUA会上为男科重点之一，报告讨论增多。DailyNews刊出会上Highlighs专门小组的处理共识为：
Peyronie’s病的发病随年龄在增加，疼性结节、痛性勃起、成角加剧及ED均在增加。Sildenafil的出现，也带来许多病人到医院，因此发病、就诊均有增加，精神因素也有相当的影响。
处理包括：药物、注射、结节多点针刺，浅层Deepx-ray及ESWT（体外冲击波治疗）。另外手术治疗也在发展，会上有多次手术演示。
口服药物：大量维生素E、Tamoxifen、秋水仙硷以及PDE5抑制剂，效果尚不肯定。
注射治疗：激素（醋可、确炎舒松）、干扰素、胶原蛋白酶、钙阻滞剂等,也有局部将维拉帕米等（钙阻滞剂）电动离子导入的。
手术指征条件：美国人病情常较重，有的弯曲成角，奇形怪状，自限或自行消退者少，常需手术治疗。指征是①疼痛重、勃起痛、性交痛；②结节>3~4cm；③弯曲�成角偏曲严重>60℃；④内科治疗失败；⑤性生活需要；⑥急性炎症消退>12月。术前彩超测量结节大小及血管情况及弯曲程度。
手术小心切除结节，保留血管神经。白膜可单一或多个小切口切开，切除后缺损大的植入生物片（大隐静脉、真皮、心包等）。此次报告有3篇用猪小肠黏膜下层植入充填者，取材容易、省时，亦有报告效果不如大隐静脉，而并发症达37%。充填修补后有的需作白膜短缩术，或阴茎延长术，或假体植入术。
关于ESWT（低能量、浅层聚焦冲击波）治疗Peyrnie’s病（PD），德国一组102例随机、单盲、对照，每周一次，每次冲击2000次，共6次（在角度计、人工勃起后作），对萎软及勃起疼痛均有效，对偏曲和成角纠正效果不明显。另有用西地那非大剂量、45天长疗程和西地那非小剂量、不同时间口服对大鼠PD模型的纤维斑进行治疗的报告，均有消减的作用，认为CGMP的增加对靶组织的抗纤维化作用可缩小斑块。
就病因的研究，有用转移生长因子（TGF-β1）注射致大鼠产生PD模型致白膜纤维化。
非典型PD有时不能扪及结节者有三篇研究，认为可能是海绵体中隔外伤（性交、手淫等）折断、血肿、纤维化的结果，可能是致ED的病因。
关于男性不育、生殖、睾酮的研究，TST及女性性功能障碍等，待另行分题汇报。
