慢性心力衰竭中医研究新进展
时间：2021-04-23 07:53:08 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘 要】慢性心力衰竭患者尽管采用规范的现代医学治疗，其住院率及病死率仍居高不下，如何在现代医学治疗的基础上进一步降低心衰的病死率及再住院率，提高患者的生存质量，改善远期预后是防治和研究的难点和热点。研究表明中医药在治疗心衰方面凸显优势，取得显著疗效，文章从病因病机、辨证分型、治疗等方面进行总结分析。
【关键词】慢性心力衰竭;辨证分型
【中图分类号】R571 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）01-03--01
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作为各类异质性的基础心脏病发展而来的临床综合征，是心脏疾病的严重阶段，近年来发病率持续升高，已成为21世纪最常见的严重慢性疾病[1]。国外流行病学资料表明，心衰5年生存率为50%，40%的患者1年内会因心衰再次入院，有临床症状的患者5年生存率更与肿瘤相似[2]。我国CHF患病率为0.8%～1.1%，城市人群患病率高于农村，心衰正在成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题[3]。因此，对CHF的深入认识及有效治疗方案的开发研究迫在眉睫。目前西医尚无明显疗效的治疗方法，而中医药在治疗心衰方面凸显优势，取得显著疗效，现将中医治疗慢性心衰新进展综述如下：
1 中医对慢性心力衰竭病因病机、辨证分型的新认识
慢性心力衰竭患者主要表现为呼吸困难、胸闷心慌、气短乏力，下肢浮肿等，属中医“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”等范畴。2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[4]，认为心衰的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚;标实以血瘀为主，兼有痰饮等，每因外感、劳累等加重。2016年慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[5]亦辨证为本虚标实，本虚主要是气虚证、阳虚证、阴虚证; 标实主要是血瘀证、水饮证、痰浊证。进一步明确了心衰不同阶段的中医证候特点。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势;标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。
中西医结合共识根据心衰的发生发展过程，从心衰的高发危险因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，不同阶段的中医证候分布特点有所不同。阶段A（前心衰阶段）：患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征，中医证候以原发病证候为主。阶段B（前临床心衰阶段）：患者从无症状和（或）体征的心衰阶段，发展成结构性心脏病。相当于无症状性心衰或纽约心脏病协会（（New York Heart Association NYHA）心功能I级，中医证候仍以原发病证候为主，可见心气虚证。阶段C（临床心衰阶段）：患者已有基础的结构性心脏病，既往或现在有心衰的症状和（或）体征，此阶段包括NYHA心功能II、III级及部分IV级患者，中医核心证候为气虚血瘀证，不同个体可表现出偏阳虚或偏阴虚，常兼见水饮、痰浊证。阶段D（难治性终末期心衰阶段）：患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极的治疗，休息时仍有症状。中医常见证候与阶段C相似，但程度更重，阳虚、水饮证亦更多见。
另有医家根据患者的纽约心脏分级提出了更具体的辨证分型，如赵淳[6]发现处于心功能分级NYHA I级者可无症状或常表现为心气虚或气阴两虚证，心功能分级NYHA II级者常表现为气虚血瘀痰阻证，心功能分级NYHA III、IV级者常表现为虚实夹杂、标本同病，本虚为心肾阳虚或阴阳两虚甚至心阳虚脱，标实为水泛、痰阻、瘀血重证。心功能不全无症状或轻度有症状阶段的患者常出现阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺证候，辨证选用天麻钩藤饮、杞菊地黄汤、知柏地黄汤等方药，可以消除症状，长期治疗可明显改善心功能。治疗前后经彩色超声心动图对比检查，结果表明上述治法方药有逆转左室肥厚（LVH）的作用。遂提出阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺为CHF的中医重要基本病机之一的观点，认为阴虚证的微观内在本质是神经内分泌细胞因子系统的长期慢性激活，强调对CHF的中医治疗不仅要根据辨证采用益气温阳、健脾利水、活血化瘀治法及方药治疗症状较重的CHF患者，更应对无症状的和轻度有症状的CHF表现出各种阴虚证患者长期选用滋养肝肾、平肝潜阳或养阴清热、滋阴降火等治法及方药，充分发挥中医药独特的整体、多环节的调理作用，调节神经内分泌细胞因子系统，抑制其長期慢性激活，以达新的“阴阳平衡”，预防和阻止心肌重塑的发生发展。
2 中医对慢性心力衰竭治疗的新认识
目前中医药治疗慢性心衰主要以益气温阳、健脾利水、活血化瘀为主，近代实验和临床研究证明上述治法对CHF疗效肯定，可改善血流动力学，缓解症状，提高运动耐量。国内对强心苷类中药（葶苈子、北五加皮）、非强心苷类中药（附子、人参、黄芪、党参）、利尿中药（泽泻、茯苓、猪苓、白术、车前子等）、活血化瘀中药（丹参、川芎、当归、红花、三七、益母草、蒲黄、大黄等）治疗CHF进行了较深入的药理研究，证明益气温阳药能提高心排血量，同时可改善心肌能量代谢与能源储备，提高心脏耐缺氧能力，保护心肌细胞结构完善性和电荷的稳定性，对抗心律失常;利尿药的作用缓和效果肯定，较少引起水与电解质紊乱;活血化瘀药可改善血液循环，增加冠状动脉血流量，对抗心肌缺血。但现代药理研究此类药物多有拟交感及磷酸二酯酶抑制作用，可短期使用改善症状，但长期应用均可促进心室重构而使CHF恶化;寒凉药使交感神经兴奋性下降，副交感神经兴奋性增强，长期应用可减少心肌细胞耗氧量，减轻心肌细胞重构，缓解心力衰竭的发生和发展进程。上海中医药大学药理学实验室研究发现，单味清热药中野菊花、苦参、鱼腥草、玄参及复方制剂增液汤（玄参、麦冬、生地黄）均能明显降低由异丙肾上腺素和压力超负荷方法制备的心室重构和心衰模型动物的心脏指数，降低血压，减少组织或血浆AngⅡ、内皮素，醛固酮（ALD）浓度，具有明显的抑制神经内分泌因子过度激活以及心肌间质纤维化和心室重构的作用[7-8]。20世纪70年代以来对中药药性理论的研究发现，热证患者一般交感神经系统活性增强，而寒证患者该系统功能活性减弱[9-10];热证患者经寒凉方，寒证患者经温热方药治疗后，其交感神经系统功能水平向正常水平恢复。由于CHF患者交感神经系统长期处于过度激活状态，除了在CHF的D阶段需要特殊干预外，对于CHF的A、B、C阶段清热养阴法可能对预防 CHF的发生和发展具有更积极的作用。
3 展望
目前西医治疗心衰有它的局限性，药物治疗进入平台期，除急性期改善患者症状外，尚不能改善患者长期预后，不能减少患者再入院次数，非药物治疗由于技术、费用、适应证局限等问题难以推广。而CHF是中医药治疗心血管疾病的优势病种，近年来，中医药对心衰的辨证认识和治疗策略也取得了很大进展，对心衰的病名、基本病机、证候要素、证候类型及其演变规律有了较系统和一致的认识，中医药已成为我国心衰治疗的重要组成部分。虽然中医药治疗心衰有其独特的优势，在细胞因子、神经内分泌、心室重构等多方面干预慢性心衰治疗中取得显著疗效，但治疗心衰的临床研究大多局限于短期疗效评价，而且样本量少，更是缺乏长期疗效的大规模多中心研究。如果能实施大样本、高质量的临床随机对照试验，就更有说服力，希望中医药工作者能有突破。
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