自发性蛛网膜下腔出血最常见原因 [自发性蛛网膜下腔出血208例临床分析]
时间：2019-01-23 04:41:54 来源：达达文档网 本文已影响 人 
摘要：目的 探讨自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的病因、起病状态、临床表现特点和治疗方法。方法 回顾分析2006年8月―2009年8月收治的208例SAH患者临床资料。结果 208例SAH患者中静态起病142例（68.3%），全脑血管造影（DSA）检查155例，发现颅内动脉瘤112例（72.2%）。临床表现形式多样，以头痛（148例，占71.2%）、头晕（36例，占17.4%）、呕吐（182例，占87.5%）常见。介入治疗21例，手术治疗91例，保守治疗43例，再出血死亡12例。结论 SAH起病状态不一，病因多为颅内动脉瘤，临床表现多样。DSA检查能直接明确病因，可为临床选择合理有效治疗方案提供依据。
关键词：蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤； 全脑血管造影
中图分类号：R743.34 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349（2011）07-0828-02
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是临床常见的急性出血性脑血管疾病，约占急性脑卒中的10%，出血性脑卒中的20%［1］。我科2006年8月―2009年8月收治208例SAH患者，现对其起病状态、病因、临床表现、影像学结果和治疗结果回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组208例中男75例（35.8%），女133例（64.2%），男女比例为1∶1.77；年龄19岁～79岁，71岁22例。
1.2 临床表现 头痛148例（71.2%）、头晕36例（17.4%）、意识障碍49例（23.6%），颈背部疼痛17例（8.42%），肢体抽搐7例，偏瘫5例，失语9例，头痛伴发热5例，动眼神经麻痹12例。
1.3 起病形式 活动中或情绪激动时起病66例（31.7%），安静状态和睡眠中起病142例（68.3%）。有高血压病67例，糖尿病10例。
1.4 辅助检查 全部行头颅CT扫描检查，有SAH表现（阳性结果）179例（86.5%）；无SAH表现（阴性结果）29例（13.5%），均进行腰穿行脑脊液检查，表现为均匀一致血性脑脊液21例，淡黄色脑脊液8例。全脑血管造影（DSA）155例，发现颅内动脉瘤112例（72.2%）。其中前交通动脉瘤53例（47.3%），后交通动脉瘤36例，眼动脉瘤3例，大脑中动脉动脉瘤20例。
1.5 并发症 再出血29例，其中再出血院内死亡12例，加重要求出院17例。发生再出血最短时间发病后3 d，最长时间病后21 d，多发生在病后6 d～15 d。血管痉挛34例，脑积水17例，心动过缓12例。
2 结 果
所有病例均根据诊疗规范给予尼莫地平解痉治疗及“3H”治疗，即高血压（hypertension）、高血容量（hemodilution）和血液稀释（hemodilution）疗法。208例SAH患者，53例未行DSA检查，其中家属或患者因经济或其他原因拒绝行DSA检查24例，住院期间患者病情加重家属要求出院者17例，住院期间院内死亡12例；22例SAH患者行DSA检查结果正常；21例经DSA检查结果为脑血管畸形或烟雾病引起的出血；112例DSA确诊为脑动脉瘤患者，行介入治疗21例，行动脉瘤夹闭术91例。保守治疗43例，再出血死亡12例；血管痉挛34例，偏瘫5例，失语9例；脑积水17例。
3 讨 论
SAH是多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管疾病［1］。原发性SAH又称自发性SAH，发病率为10.6/10万人年，仅次于脑梗死和脑出血，处于急性脑血管病的第三位［2］。SAH患者中51%～80%由颅内动脉瘤破裂所引起，具有较高的致死率和致残率，SAH易于复发，其第一次出血的病死率为12%，首次出血后生存者中69%可发生再出血，再出血病死率为72%。
3.1 临床表现 可发生于任何年龄，平均年龄50岁，情绪激动和劳累易诱发出血，部分在安静和睡眠中起病。临床表现主要为剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、意识障碍。头痛主要是由于血液进入蛛网膜下腔刺激颅内痛觉敏感结构和颅内压增高，以及血液引起的化学性脑膜炎所致。呕吐多因颅内压升高刺激延髓呕吐中枢引起。眩晕也是常见症状，患者自觉剧烈眩晕、视物旋转、不敢睁眼、频繁呕吐，考虑为椎基底动脉血管痉挛造成支配区域供血不足［3］。由于血液进入蛛网膜下腔刺激脊神经根可出现颈背部疼痛，后交通动脉瘤扩张或渗血可引起动眼神经麻痹，血管畸形或血肿型SAH易引起癫痫发作、偏瘫、失语。老年患者可不出现上述症状，而仅表现为表情淡漠、言语减少等精神症状。极少数患者可表现头痛、发热。
3.2 出血原因 动脉瘤是动脉分叉和弯曲处管壁所受的血流动力学压力有关的获得性疾病［4］。其他可见于脑动静脉畸形、颅底异常血管网、动脉夹层分离、中脑周围非动脉瘤性出血、硬脑膜动静脉瘘、颈髓动静脉畸形、脊髓动脉瘤、脓毒性动脉瘤、垂体卒中、滥用可卡因以及抗凝药物的应用等原因。
DSA是SAH的病因及其致命并发症脑血管痉挛（CVS）检查的“金标准”［5］。它能够显示出血病因、病变部位、大小、动脉瘤的形状和数目、瘤颈宽窄及朝向、载瘤动脉情况、畸形血管团供血情况和静脉引流方向。血管造影阴性并不能排除动脉瘤，10%～20%临床诊断（CT或腰穿）为SAH的患者但造影阴性，2个月后应复查，脑血管局部有明显痉挛征象时，在积极治疗1周～2周后尽早复查［6］。
在本组病例中，DSA检查的阳性率较低，可能的原因有：①微小动脉瘤：直径
