【抗癫痫药物治疗线粒体脑肌病癫痫1例】 线粒体脑肌病鉴别诊断
时间：2019-01-25 05:24:34 来源：达达文档网 本文已影响 人 
病历简介 患者，女，14岁。因 “发作性抽搐2 年余，持续抽搐并意识丧失1天” 入院。 现病史 患者2年前无明显诱因突然抽风，表现为意识丧失，牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽搐，伴有大小便失禁，持续5分钟。抽搐后出现低热、嗜睡，发作前无先兆。在当地医院予镇静、止抽等治疗好转。行头颅磁共振、腰椎穿刺及脑电图检查未见异常。此后2年又出现 3 次类似发作，临床表现、持续时间与第1次表现一致。1个月前患者再次出现癫痫发作，在当地医院行脑电图检查异常，诊断癫痫，给予丙戊酸钠250 mg，3次/日口服。10天后再次出现3次癫痫发作。1天前患者反复癫痫发作，并出现持续意识丧失。在当地医院给予地西泮静脉注射、苯巴比妥肌肉注射和水合氯醛灌肠等治疗无缓解而转入我院。
既往史及家族史 患者系第1胎第1产，足月顺产。出生后无窒息，体格发育正常。10岁时曾行阑尾炎切除术。家族中无类似患者。
入院查体 T 36.4℃，P 84次／分，R 21次/分，BP 127/68 mm Hg。神志不清，双目上翻，口吐白沫、牙关紧闭，有舌咬伤。双侧瞳孔散大，直径5 mm，对光反射迟钝。全身抽搐肌张力高。双侧巴氏征阳性。
辅助检查 住院期间行颅脑CT和MRI(图1)检查均未见异常。脑电图示全脑广泛性棘慢波、多棘慢复合波(图2)。血常规Hb 107.4 g/L，心肌酶谱CK 201 U/L。风湿系列、凝血系列、血沉均正常。心脏超声：二尖瓣轻度反流。心电图：窦房结内游走性心律及窦性心律不齐、Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞。腰穿脑脊液(CSF)外观清亮、白细胞计数 1个/mm3 ，色氨酸试验(-)，墨汁染色(-)，IgG轻度增高，CSF 糖、蛋白、氯均正常，HSV-DNA、TB-DNA 均正常。CSF及血寡克隆带均阴性。CSF乳酸定量 5.9 mmol/L，空腹血乳酸 4.8 mmol/L。因血和CSF乳酸均明显升高，疑线粒体脑肌病，行肌肉活检(图3)证实。线粒体DNA分析为mtDNAtRNA 亮氨酸基因3243 位点突变。
入院诊断 癫痫持续状态、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作。
治疗经过及随访 入院后给予地西泮静注、咪达唑仑微量泵持续静脉推注、20%甘露醇降颅内压及神经保护等治疗。3小时后抽搐逐渐停止，但仍神志不清。改为苯巴比妥肌肉注射维持治疗，并予鼻饲左乙拉西坦250 mg，3次/日。2天后意识逐渐恢复，3天后停用苯巴比妥，并持续口服左乙拉西坦治疗，癫痫未再发作。患者出院后继续服用左乙拉西坦、辅酶Q10等治疗，随访1年未再复发。
讨论
丙戊酸导致线粒体脑肌病癫痫加重的可能机制 该患者为14岁儿童，癫痫发作史2年。临床表现符合全面强直-阵挛性发作(或部分性发作继发全面强直-阵挛性发作)。在当地医院首先选用了广谱抗癫痫药物丙戊酸钠，似乎选药正确。但治疗后患者再次出现多次癫痫发作，发作不但没有控制，反而症状加频加重，直至出现癫痫持续状态。是病因本身导致了癫痫发作加重，还是临床选药错误，抗癫痫药物诱导了癫痫病因恶化而导致癫痫发作加重呢？
虽然作为广谱抗癫痫药物的丙戊酸钠导致全面强直-阵挛性发作或部分性发作继发全面强直-阵挛性发作症状加重的报告较少，但应用丙戊酸导致原发性疾病――线粒体脑肌病恶化，从而导致癫痫发作加重，是能解释该患者出现癫痫持续状态的最有可能的原因。
有关丙戊酸导致线粒体肌病(MELAS)患者癫痫发作加重的现象近年来国际上已有报道，2007年Lin CM等首先报告了1例MELAS患者经丙戊酸钠治疗后癫痫症状加重，之后陆续又有其他一些个例报告。
关于丙戊酸钠导致MELAS患者癫痫症状加重的原因尚不清楚，可能是丙戊酸对线粒体具有损伤作用，这种损伤主要表现在以下两个方面：①可以改变线粒体膜的结构；②丙戊酸盐能通过减少细胞色素aa3、抑制复合体Ⅳ质子泵，导致线粒体呼吸功能降低。它除了通过上述机制干扰线粒体呼吸链外，还可以引起肉碱吸收障碍，加重肌阵挛。另外一些学者还发现，这些MELAS患者全部为mtDNAtRNA 亮氨酸基因3243 位点突变所致，故认为可能与特异性的mtDNAtRNA突变有关，但其发病机制尚未得到证实。
线粒体脑肌病癫痫的抗癫痫药物选择 当前还没有统一治疗MELAS综合征、肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维(MERRF)综合征和其他线粒体功能异常性疾病的标准，也没有有效针对MELAS特异性治疗的抗癫痫药物应用研究，对MERRF肌阵挛的治疗更困难。①左乙拉西坦：为一种新型的抗癫痫药物，可以结合并调节突触泡蛋白2A(SV2A)而发挥抗癫痫作用，但其具体作用机制尚不清楚。②拉莫三嗪是目前已在我国上市的新型抗癫痫药物，通过抑制神经元电压依赖性钠通道，减少兴奋性氨基酸的释放，产生抗癫痫作用。主要用于癫痫部分性发作、继发性全身强直-阵挛性发作、不典型失神发作等，但对线粒体脑肌病癫痫的治疗经验较少。③托吡酯也是近几年在我国上市的一种新型抗癫痫药物，它通过阻滞电压依赖性钠通道、增加GABA介导的抑制作用、抑制兴奋性氨基酸释放、增加氯离子内流等机制，对多种类型的癫痫发作发挥治疗作用，对线粒体脑肌病癫痫的治疗也有效。
卡马西平、加巴喷丁、氨己烯酸均被认为可加重进行性肌阵挛癫痫，临床不建议使用。
