中心医院和分院间的远程医疗会诊系统
时间：2020-10-30 15:12:39 来源：达达文档网 本文已影响 人 
包颖
摘要：本文提出了建立的一点对多模式下的远程医疗会诊系统构架，包括系统的设备、系统架构、数据交换标准、开发工具及通信过程，并提出了中心医院和多个分院之间的集团化模式下的互联网的远程医疗会诊的流程和质量控制方法，并探讨了远程医疗系统中医学影像的传送与诊断的意义以及存在的問题。
[关键词]远程医疗 会诊 数据交换 标准 视频系统
1 概述
目前远程医疗技术已从最初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速互联网进行数字、图像、语音的综合传输，实现实时语音和高清晰图像的交流。随着医疗卫生信息化广泛深入的应用，对远程医疗的需求已不仅仅局限于语音和高清晰图像的交流，而且还有与患者的电子病历和健康档案信息系统进行融合，以便可以随时调阅和记录患者医疗信息，使远程医疗效果更佳，实现真正意义上的医疗活动。远程医疗的应用使专家资源得以在有限的时间和空间内最大限度得到提升，同时方便了患者，在多院区、医院联体以及医院集团等各种类型的三级医院中具有极大的推广意义。
现已有众多家医院已经建立了远程医疗系统，但由于各个医院的情况各不相同，而且建立时间有前后，因此远程医疗系统的硬件和软件构架有些差异。特别是由于医疗音像数据格式，通信接口标准不同，对远程会诊的效果有影响。
本论文论述了苏州大学医院院附属第一医院及其分院之间的远程医疗系统硬件和软件平台，着重就其构架、硬件接口标准、影像文件格式等进行描述，并给出了远程医疗的管理流程。
2 远程医疗会诊系统设计与会诊模式
2.1 远程医疗会诊系统设计
苏州大学医学院附属第一医院按照分级诊疗的原则，采用1+N集团化的基本构架设计，即在医院本部设立一个远程医学平台，辐射到N个分院，通过网络联系起来。另外还考虑与国内外著名医院联网，最大限度发挥远程医疗的作用。医院本部设立远程会诊平台管理中心，负责整个系统的运行管理和质量保证，使得整个系统在集团化模式下运行。
通过远程会诊平台，实现了远程会诊、远程专科诊断、远程手术指导、远程医疗教育、视频会议、远程数字资源共享等功能。
2.2 远程医疗会诊模式
图1为远程医疗会诊流程图。如图所示，以会诊平台及其数据中心为核心，申请科室的主治医生使用远程客户端系统，即医院信息系统（Hospital Information System，HIS）以及图像存档及通信系统（Picture Access and Communication System，PACS）提请资料和远程服务申请，由会诊平台管理中心进行审核，并组织安排中心医院和一家或者多家分院远程诊疗服务活动。结束后将本次的诊疗活动与费用等信息形成记录保存在管理中心中。作为质量管理的重要环节，主治医生需要签署对本次诊疗的最终判断，存档并反馈给参加会诊的专家。该流程管理方法结合了苏州大学医学院附属第一医院的特点，较黄钊等人提出的流程简单，而且容易操作。
由于各分医院的建立时间不同，设立的科室各有侧重，因此最早的中心医院一点对多点的管理模式，即单个单位提供远程会诊服务，多个单位接受服务这种模式管理起来比较简单，但会诊提供方单位存在不够全面问题。为此图1所示的管理模式是按中心医院远程会诊平台管理中心负责远程会诊和数据交换，多个提供远程会诊单位和接受均与管理中心相连，形成集团化会诊模式。
上述管理过程中重要的是需要懂计算机系统和操作，又具有全科医疗水平的平台管理人员。另外需要注意的是会诊需要的病情报告、图像等资料的完整性。
3 远程医疗会诊技术平台
3.1 远程医疗会诊系统网络
图2是苏州医学院附属第一医院的远程医疗系统平台网络构架。中心医院远程医疗系统方面，配虚拟服务器、视音频通信应用系统、有多点控制单元（Multipoint Control Unit，MCU）、远程65英寸屏幕显示器以及电子白板等，各分院远程医疗室配有虚拟服务器、音视频通信应用系统、电子显示器、控制器等，通过电信院内通信网络连接起来，其网络的速度为4M/S。本系统与其他医院的远程医疗信息系统类似，但本系统为了保证在会诊时图像文件传输和语音交流时不出现中断现象，采用了专用通信网。
3.2 远程医疗系统的软件系统与数据格式
3.2.1 医疗数据构成系统
远程会诊中心建设是院内临床协作平台的基础，以异构系统集成接口方式实现医院内部PACS、电子病历卡（Electronic Medical Record，EMR）、HIS、LIS（Laboratory Information System，LIS）等临床业务应用系统的集成接入，按照面向服务构架（Service Oriented Architecture，SOA）的设计理念，被集成医院临床业务应用系统需与平台交互的功能组件、数据组件封装成“服务”，屏蔽被集成系统所采用的具体技术及其实现方式，以标准的接口方式与远程会诊中心服务平台衔接，同时根据需要提供交换数据的缓存。
远程会诊平台管理中心为全院患者的诊疗数据接入，如图3所示。
3.2.2 医疗数据整合
图4是全院患者数据整合流程图。其中数据接口是通过接口工具将全院PACS、放射科信息系统（Radiology Information System，RIS）、EMR、HIS、LIS等临床业务应用系统与医院医学影像信息集成平台接口，由中间件订制接口流程并发布;数据采集是将临床业务应用系统的数据通过数据查询方式抽取出来，放置到医院医学影像信息集成平台进行缓存;数据清洗是对已进行缓存的影像数据和患者诊疗资料进行处理，清理掉无效的身份证号码，无效的联系方式等，保证进入到区域影像数据平台存储的数据是真实有效的数据;标准转换是对一些编码数据按照国家标准或国际标准进行转换，保证全院所提供的数据描述保持一致，如转换为国家性别代码、ICD-10编码等;数据整合是以患者为主线对采集的数据进行整合、归类，形成患者索引库，医学数字成像与通信格式（Digital Imaging and Communication，DICOM）影像文件和XML格式的诊疗数据;数据打包：将整合后的数据按照HL7CDA的格式把数据组织打包，创建统一的数据传输文件，从而保证数据传输标准的一致。
上述医学数据格式的规范和整理是按照国际和国内现行远程医疗系统的标准化来建设的，目的是准备将来与更多医院联网远程医疗诊断。
3.2.3 医学影像获取
DICOM影像获取的基本原则是依据PACS系统本身的接口特点，遵循DICOM标准，支持DICOM影像的获取與动态传送，包括医用计算机x线断层扫描（Computer Tomography，CT）、磁共振图像（MR）、计算机x线摄影图像（Computed Radiography，CR）、数字化x线图像（Digital Radiography，DR）、血管造影图像（DSA）、ECT、PET/CT、数字乳腺、数字胃肠、超声等影像数据。支持DICOM图像的定时获取、实时获取，存储为DICOM格式。支持非DICOM图像的定时获取、实时获取，存储为DICOM或JPG格式。
一般检验，病理，心电，超声的报告以及电子病历，医嘱的数据获取方面，将从各个临床业务系统采集、并清洗标准化转换的数据进行整合，数据整合的方式以患者为主线整合和以诊疗事件为主线整合，生成卫生信息化要求的标准XML数据包。
心电图、超声图像获取将从各个临床业务系统采集、并清洗标准化转换的数据进行整合，数据整合的方式以患者为主线整合和以诊疗事件为主线整合，生成符合卫生信息化要求的jpeg图像格式。
3.2.4 开发工具及关键技术
本系统选择jave，c++，objective-c作为前端开发工具，采用mysql作为后台数据库系统。在视音频方面，基于OMCS系统，OMCS语音视频框架是集成了音频、视频、远程桌面、电子白板等多种媒体于一身的网络连接系统，只要连接到OMCS服务器，就可以随时访问任何一个在线的多媒体设备。OMCS系统，在视频方面，它支持160x120、320x240、480x360、640x480等多种采集分辨率。可在运行时，动态修改该分辨率，支持高、中、低三种视频编码质量，支持帧频1～25fps，支持多种视频设备：普通摄像头、USB摄像头、虚拟摄像头、视频卡等，音频方面支持8k、16k、32k音频采样率;在音频方面支持高、中、低三种音频编码质量。支持回音消除（AEC）、静音检测（VAD）、噪音抑制（DENOISE）、自动增益（AGC）等网络语音技术。保证了视频和音频能够流畅而清晰的传输。
4 远程会诊系统的应用与问题
4.1 远程会诊
本系统可以同时邀请多人组成一个会诊组，以患者为中心，利用系统可建立患者和专家、医生与专家之间的实时视频，面对面、多学科间的交流，利用院内检查、检验、电子病历，视频语音，同屏技术了解患者病情，有效减少患者、专家的长途流动，降低医疗风险，方便医院管理。
4.2 远程交班
以患者为中心，利用系统可在本科室交班的时候利用院内检查、检验、电子病历，视频语音，同屏技术了解患者病情，有效利用信息，减少医生诊疗时间，降低医疗风险，方便医院管理。
4.3 远程业务交流会诊
建立远程教学室，安排专家定期与医生进行交流，培训和提升医生的医学理论、操作实践技能。能现场进行双向交流、提问，利用院内信息系统进行演示，必要时可同步录像存储，并在医院视频点播系统中学习查看，有效发挥专家资源的价值。
4.4 存在问题
上述所示远程会诊系统在包含了多种硬件和软件，因此需要建立相应的管理制度的健全和监督。例如事前设备检查不到位，到会诊时间点，发生没有语音，或者视屏上看不见图像等，甚至网络连不，上等问题。
远程会诊时会出现患者病历、影像资料、病理报告等材料不全，直接影响会诊效果。其原因一般是主治医生没有仔细检查，或者管理中心人员医疗素质尚需提高。
医患双方对远程会诊的作用认识不足够。主要原因是患者和医生对多科室协同会诊的认识没有到位，不愿意填表申请等。因此开始引进远程会诊系统时利用率不高。
上述问题只要医院领导重视，特别是加强包括管理人员的投入和制度建设就能见效。
5 结语
苏州大学医学院附属第一医院的远程医疗系统已经运行多年，实践表明它的引入大大提高了医生工作效率，为患者节约了看病的时间和费用，减少了病人痛苦。特别是重症病人不需要长途颠簸，也可以赢取宝贵的就诊时间。帮助各个分院医生确诊某些疑难杂症，提供医疗技术方面的支持。可以达到医疗资源、人力资源的共享。使医生突破地理范围的限制，共享病人的病历和检查、检验资料。从而有利于临床研究的发展。具备远程会诊系统的医院，可以提高医院的知名度，扩大医院的业务。
随着计算机云技术的不断发展，医生可以随时在线调阅患者全景病历资料，也可以在移动终端实时调阅和处理移动影像，医生可以在iOS、安卓等不同系统的终端，建立基于医疗的信息、语音留言、实时对讲、网络通话和视频、语音群聊及视频等通讯功能，从而迅速确诊病情、对症治疗。通过远程医疗技术，人们将随时随地都能获得所需的医疗服务。
参考文献
[1]戈欣，蔡伟，谈伟华等，远程视频会议系统构建[J].医学信息学杂志，2016，37（01）：28-30.
[2]鹿煜炜.基于DICOM的远程医疗通信技术研究[J].韶关学院学报，2016（06）：14-18.
[3]刘婉姐，王琳瑞，张蕾等。中国人民解放军总医院2015年远程会诊病例统计分析[J].中国数字医学，2016（11）：8，104-106.
[4]陈熙，远程会诊在医疗服务机构中的应用研究[J].信息通信，2016（08）：99-100.
[5]韩风田，周莲茹，李元青等，远程会诊在临床医学工作中的实际应用于分析[J].医药论坛杂志，2016（37）：3，59-63
[6]张煜，焦纯，郑凯中等.便携式远程医疗会诊系统软件平台的设计与实现[J].医疗卫生装备，2017（38）：1，22-25.
[7]刘琦，沈绍武，肖勇等.临床重点专科远程会诊模式探讨[J].医学信息学杂志，2017，38（04）：7-10
[8]黄钊，鲍瀛，殷伟东等.基于智慧医疗体系的南京市远程医学会诊平台构架设计[J].科学管理，2016，31（07）：128-130
[9]姚远，尚国伟，费晓璐。远程医疗信息系统中数据质量控制的研究[J].中国医疗设备，2017，32（07）：126-129
[10]徐挺玉，王文明，朱甬倩等，现行远程医疗系统的建设与思考[J].中国数字医学，2017，12（01）：41-43
[11]马小艳，史冬梅，基层医院远程医疗会诊系统的应用[J].临床医药文献杂志，2016，3（23）：4723-4725
[12]郭正辉，曾恺，谢云芳等，实施“四位一体”建设提高远程会诊质量[J].现在医院，2016，16（01）：129-131
