丹栀逍遥散对活动期甲状腺相关眼病患者的疗效及泪液Th1/Th2细胞因子的干预调节作用

范艳飞　岳靓　邓爱民　接力钢　宋丹丹

【摘要】 目的 基于Th1/Th2細胞因子平衡探讨中药丹栀逍遥散对活动期甲状腺相关眼病（TAO）患者的治疗效果及泪液Th1/Th2细胞因子的干预机制。方法 36例活动期TAO患者， 随机分为对照组（完成15例， 失访1例， 退出2例）及治疗组（完成16例， 失访1例， 退出1例）， 各18例。对照组给予基础治疗及强的松口服， 治疗组在对照组基础上加用中药丹栀逍遥散口服。比较两组患者治疗前后的中医证候积分、突眼度、临床活动性评分（CAS）， 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）， 泪液中的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-10（IL-10）、干扰素诱导蛋白-10（IP-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。结果 治疗后， 两组患者的中医证候积分、突眼度、CAS评分均较本组治疗前降低， 且治疗组患者的中医证候积分、突眼度、CAS评分分别为（1.64±0.71）分、（14.16±0.94）mm、（1.71±0.51）分， 均低于对照组的（2.37±1.22）分、（15.82±2.15）mm、（2.32±0.84）分， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。两组患者治疗前后组内、组间的FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组患者泪液细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平均较本组治疗前降低， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;且治疗组患者的IL-6、TNF-α水平低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 中药丹栀逍遥散可有效改善活动期TAO患者的临床症状及体征， 其机制可能是通过下调泪腺IL-6、TNF-α等细胞因子表达， 调整局部Th1/Th2细胞因子平衡实现的。

【关键词】 甲状腺相关眼病;活动期;丹栀逍遥散;糖皮质激素;泪液;细胞因子

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.001

Effect of Danzhi-xiaoyao San on tear Th1/Th2 cytokines levels in patients with active thyroid-associated ophthalmopathy   FAN Yan-fei， YUE Liang， DENG Ai-min， et al. Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

【Abstract】 Objective   To discuss the therapeutic effect of traditional Chinese medicine Danzhi-xiaoyao San on patients with active thyroid-associated ophthalmopathy （TAO） and the intervention mechanism of Th1/Th2 cytokines in tears based on the balance of Th1/Th2 cytokines. Methods   A total of 36 cases of active TAO patients were randomly divided into control group （15 completed cases， 1 lost case， 2 quit cases） and treatment group （16 completed cases， 1 lost case， 1 quit case）， with 18 cases in each group. The control group received basic therapy and oral administration of prednisone， and the treatment group received oral administration of traditional Chinese medicine of Danzhi-xiaoyao San. The traditional Chinese medicine syndrome score， exophthalmos， clinical activity score （CAS）， free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， thyroid stimulating hormone （TSH）， thyroid peroxidase antibody （TPOAb）， thyroglobulin antibody （TGAb）， thyrotropin receptor antibody （TRAb）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， interleukin-10 （IL-10） interferon-inducible protein-10 （IP-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels before and after treatment were compared between the two groups. Results   After treatment， the traditional Chinese medicine syndrome score， exophthalmos and CAS score of the two groups were lower than those before treatment of the same group， and the traditional Chinese medicine syndrome score， exophthalmos and CAS score of the treatment group were （1.64±0.71） points， （14.16±0.94） mm and （1.71±0.51） points， which were all lower than those of the control group （2.37±1.22） points， （15.82±2.15） mm and （2.32±0.84） points. The difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after treatment， there was no satistically significant difference in levels of FT3， FT4， TSH， TGAb， TPOAb and TRAb within and between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of tear cytokines IL-6， IL-8， IL-10， IP-10， and TNF-α in the two groups were lower than those before treatment of the same group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-6 and TNF-α of the treatment group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Traditional Chinese medicine Danzhi-xiaoyao San can effectively improve the clinical symptoms and signs of patients with active TAO. The mechanism may be achieved by down-regulating the expression of cytokines such as lacrimal gland IL-6 and TNF-α and adjusting the balance of local Th1 / Th2 cytokines.

【Key words】 Thyroid-associated ophthalmopathy; Active phase; Danzhi-xiaoyao San; Glucocorticoid; Tear; Cytokine

甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy， TAO）， 又称Graves眼病， 居成年人眼眶病发病率的首位， 其主要特征为眼球运动受限、眼球突出、上眼睑挛缩， 3%～5%的患者可出现严重的眼病甚至视力进展性下降[1]。研究发现TAO患者在某些因素如甲状腺自身抗原的刺激下， 泪液中相应细胞因子如IL-6、IL-8等浓度发生改变， 使透明质酸合成酶、前列腺素H合成酶表达， 引起透明质酸合成增多和炎症反应， 导致眼眶、泪阜、结膜等组织出现充血、水肿等临床症状[2]。根据疾病的活动性， TAO可分为病情快速进展的活动期和症状逐渐缓解或保持不变的稳定期。其治疗亦是目前临床治疗中最困难的疾病之一。对于活动期TAO患者， 现代医学以糖皮质激素进行免疫抑制治疗可以有效改善症状和体征， 但疗程长、易合并糖耐量异常、骨质疏松、医源性库欣综合征等副作用， 停药后易复发等不足。相对现代医学治疗， 中医药有从整体入手、辨证论治、发挥药理多靶点治疗本病、副作用少的优势。既往有研究显示， 丹栀逍遥散联合糖皮质激素可改善TAO症状[3]， 但目前尚无对丹栀逍遥散作用机制的研究， 本研究通过观察治疗前后泪液中细胞因子浓度的变化， 探讨中药丹栀逍遥散改善TAO的可能作用机制。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 连续收集广州军区广州总医院（现南部战区总医院）2015年5月～2016年12月就诊的

36例活动期TAO患者临床资料。其中， 男10例， 女26例;年龄23～63岁， 平均年龄（41.16±12.06）岁;病程1～22个月， 中位病程9.6个月。根据随机数字表法将患者分为对照组（完成15例， 失访1例， 退出2例）及治疗组（完成16例， 失访1例， 退出1例）， 各18例。两组患者的年龄、病程、性别、吸烟情况等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 诊断标准

1. 2. 1 TAO诊断标准 参照Bartley标准[4]：①有眼睑退缩， 合并以下之一：曾有甲状腺功能异常或调节异常， 包括血清T3或T4水平增高， 或TSH降低， 或T3水平增高抑制和TSH释放激素兴奋试验异常， 或血清 TSH 免疫球蛋白阳性;眼球突出， 双眼球或单眼球突出度>18 mm， 或双眼球突出度相差>2 mm;视神经功能障碍， 包括视力下降， 瞳孔反射、色觉、视野异常， 无法用其他病变解释：眼外肌受累眼球活动受限， CT或磁共振成像（MRI）发现眼外肌增大[5]。②无眼睑退缩， 则必须有甲状腺自身抗体异常， 合并有眼球突出或视功能障碍或眼外肌受累之一， 并排除其他眼病引起的类似体征。

1. 2. 2 TAO活动期诊断标准 临床活动性评分（clinical activity score， CAS）评估参照欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）[1]标准。所有入组患者经抗甲状腺药物治疗， 目前甲状腺功能稳定， 且近期3个月内均未接受过大剂量激素治疗及其他免疫抑制剂治疗。所有入选患者均签署知情同意书。

1. 3 治疗方法 对照组患者给予基础治疗， 包括限盐饮食， 适当使用利尿剂， 保护眼睛如日间佩戴深色眼镜、滴眼药水以防角膜干燥， 夜间使用眼药膏或凝胶等;糖皮质激素治疗方案参照《中国甲状腺疾病指南》[6]的推荐， 给予强的松40 mg口服， 症状缓解后逐渐减量。治疗组在对照组治疗基础上， 加用丹栀逍遥散固定方剂（由本院中药房提供， 丹皮10 g、炒山栀10 g、白芍30 g、茯苓15 g、白术10 g、当归20 g、薄荷6 g、甘草10 g）[7]。两组疗程均为12周。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 临床疗效指标 两组患者治疗前后的中医证候积分、突眼度、CAS评分变化情况。中医症状积分参照国家中医药管理局“瘿病眼病治疗方案”， 分为无症状、轻、中及重度4个等级， 分别为0～4分;眼球突眼度使用Hertel突眼计（苏州医疗器械总厂）进行检测;CAS评分参照EUGOGO建议。

1. 4. 2 甲状腺激素及相关抗体指标 两组治疗前后的FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb。

1. 4. 3 泪液细胞因子 两组患者治疗前后的IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α。细胞因子检测选用德国Millipore公司的MILLIPLEX? MAP Human Cytokine PanelⅡKit试剂盒， 及美国Qiagen公司的LIquiChip液相芯片分析系统。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 两组间比较用两样本独立t检验， 治疗前后比较用配对t检验， 如资料不符合正态分布或方差不齐采用非参数检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后的中医证候积分、突眼度、CAS评分比较 治疗前， 两组患者的中医证候积分、突眼度、CAS评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）; 治疗后， 两组患者的中医证候积分、突眼度、CAS评分均较本组治疗前降低， 且治疗组患者的中医证候积分、突眼度、CAS评分均低于对照组分， 差異均具有统计学意义 （P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者治疗前后的血清甲状腺激素、相关抗体水平比较 两组患者治疗前后组内、组间的FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 3 两组患者治疗前后泪液细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平比较 治疗前， 两组患者泪液细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组患者泪液细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平均较本组治疗前降低， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;且治疗组患者IL-6、TNF-α水平低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表4。

3 讨论

TAO是Graves病常见的甲状腺外表现， 是一种器官特异性的自身免疫疾病。其发病机制可能是相关甲状腺自身抗体与眼眶内成纤维细胞结合、释放多种炎症因子， 导致眶内辅助性淋巴细胞（Th）浸润和功能失调， 多种细胞因子干扰素-γ（IFN-γ）、TNF-α和IL-2、IL-4、IL-5、IL-10等的异常表达和失衡， 刺激眼外肌和球后结缔组织中成纤维细胞增殖并合成大量粘多糖， 导致球后组织和眼外肌水肿， 从而引起TAO的临床表现[8]。因此， 炎症因子和趋化因子在TAO的进展中起重要作用。进一步的研究发现TAO患者眼表损伤与泪腺细胞促甲状腺素受体阳性相关， MRI提示泪腺组织有增大， 在泪腺中可见淋巴细胞浸润和脂肪组织增生， 泪液中的TNF-α和IL-6、IL-8、IL-10及IP-10等明显异常， 提示泪腺上皮细胞可能成为免疫攻击靶细胞， 泪液中的细胞因子参与了TAO的进展 [9， 10]。目前对TAO的治疗包括糖皮质激素免疫抑制、球后放射治疗和眼眶减压术。对于活动期TAO的内科治疗， 国内外指南均推荐糖皮质激素治疗， 有效率60%～90%， 但是存在疗程长， 激素累积剂量大， 易合并糖代谢异常、骨质疏松、医源性库欣综合征等并发症， 亦出现肝功能衰竭、死亡的报道。文献显示传统中医药治疗TAO， 可有效改善症状和体征， 降低激素累积用量， 减少糖皮质激素的毒副作用和复发率[11]， 但也存在治疗上百家争鸣、无统一标准的现象， 究其原因是对中药治疗TAO的机理不明确， 缺乏针对性。

TAO属中医“鹘眼凝睛”范畴。现代中医认为其病机随发病时间而动态变化， 在疾病的早期， 主要是肝郁气滞， 肝郁犯脾， 脾虚生痰， 痰湿壅滞肝经而成;肝郁日久， 血行不畅成瘀， 脾虚生痰化瘀， 形成阴虚内热， 痰湿瘀血结于目 [12]。故中医治疗本病， 以疏肝解郁、化痰散结、活血化瘀为主。丹栀逍遥散出自《内科摘要》[7]， 方中以柴胡为君， 疏肝解郁， 当归养血和血， 白芍柔肝缓急养血， 归、芍同用助柴胡补肝助肝， 血和肝柔; 白术、茯苓、甘草健脾益气， 实木以御木侮， 且使营血化生有源;薄荷少许， 疏散郁结之气。该方正好切中TAO病机， 验之临床， 可有效改善TAO症状和体征、CAS降低更显著[3]。

通过现代医学研究发现， 化痰祛瘀药物如丹参、车前子等对眼眶脂肪细胞增殖有抑制作用， 并可促进成熟脂肪细胞调亡和前脂肪细胞向脂肪细胞分化;雷公藤甲素、夏枯草、浙贝提取物能够通过抑制人球后成纤维细胞的增殖， 抑制透明质酸和胶原的合成， 抑制IFN-γ， 刺激后细胞间粘附分子-1、CD40的过度表达等途径， 发挥其治疗作用[13， 14]。

本研究通过对临床上活动期的TAO进行随机化分组， 治疗组在基础治疗及口服强的松治疗上加用中药丹栀逍遥散。研究发现口服糖皮质激素可以改善TAO患者的中医证候积分、突眼度和CAS， 联合中药丹栀逍遥散治疗后， 改善症状和CAS更显著， 与国内王炜等[3]临床观察一致。通过观察两组患者治疗前后泪液中部分细胞因子浓度变化发现， 两组治疗后泪液中IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α均较本组治疗前下降， 提示糖皮质激素通过免疫抑制发挥治疗作用;治疗组泪液中IL-6、TNF-α降低较采用单纯激素治疗的对照组更显著， 提示中药丹栀逍遥散可能通过调节TAO患者眼局部及全身免疫反应和细胞因子的分泌发挥治疗作用， 为中医药的辨证论治TAO提供可能的实验证据。但是对具体药物及成分的分子作用机制， 还需要进一步进行拆方分组研究。此外， 本研究由于观察时间短， 对中药联合糖皮质激素的长期疗效尚需要继续观察。

综上所述， 中药丹栀逍遥散可有效改善活动期TAO患者的临床症状及体征， 其机制可能是通过下调泪腺IL-6、TNF-α等细胞因子表达， 调整局部Th1/Th2细胞因子平衡实现的。

参考文献

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[收稿日期：2020-01-21]

基金项目：广东省中医药管理局（项目编号：20152029）

作者单位：518036 北京大学深圳医院（范艳飞， 原工作单位：广州军区广州总医院）;510010 南部战区总医院（岳靓 邓爱民 接力钢 宋丹丹， 原单位名称：广州军区广州总医院）