微格教学在标准化全科思维模型培训中的应用

蔡祖祥 李启强 夏挺松

[摘要] 目的 探討微格教学在标准化全科思维模型培训中的应用，为全科医生培训模式的选择提供理论依据。方法 选择2017年1月～2018年12月在深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心进行标准化全科思维模型培训的120名全科医生作为此次研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组60名。对照组全科医生采用传统的全科培训模式，观察组全科医生采用微格教学模式。培训结束后两组全科医生均接受统一评分表的客观结构化临床考核（OSCE），比较两组考核成绩，并对职业成就感、自信心、沟通能力等进行问卷调查。结果 干预前，两组学员考核成绩、职业成就感、自信心、沟通能力比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预后，观察组上述指标高于本组干预前及对照组，对照组考核成绩偏高于干预前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

结论 微格教学模式能激发全科医生的学习兴趣，提升全科医生的综合能力，有效地提高了全科医生培训的质量。

[关键词] 微格教学;标准化全科思维模型;培训;应用

[中图分类号] G642.45          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（a）-0070-05

[Abstract] Objective To explore the application of microteaching in the training of standardized thinking model of general practice， and to provide theoretical basis for the selection of training mode general practitioners. Methods From January 2017 to December 2018， 120 general practitioners who received standardized general practice thinking model training in Health Capacity Building and Continuing Education Center of Shenzhen City were selected as the subjects of this study. They were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 60 general practitioners in each group. General practitioners in the control group adopted the traditional general practice training mode， while general practitioners in the observation group adopted the microteaching mode. After the training， the general practitioners of the two groups all received objective structrual clinical examination （OSCE） based on the unified rating scale. The examination results of the two groups were compared， and a questionnaire survey was conducted on professional achievement， self-confidence and communication ability. Results Before the intervention， there was no statistically significant difference between the two groups in examination results， professional achievement， self-confidence and communication skills （P > 0.05）. After intervention， the above indicators in the observation group were higher than those in the observation group before intervention and the control group， and the examination result of the control group was higher than that before intervention， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Microteaching model can stimulate the learning interest of general practitioners， improve the comprehensive ability of general practitioners， and effectively improve the quality of general practitioner training.

[Key words] Microteaching; Standardized general thinking model; Training; Application

深圳市国际全科医生技能培训中心[1]是2012年12月美国国际基础医学教育联盟（IPCEA）与深圳市宝安区卫计局、深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心合作，在深圳市宝安区挂牌成立的第一家国际合作模式的培训机构，20名第一批学员和84名第二批学员经过美国家庭医生3年的系统培训与临床实践，逐步掌握了国际先进的全科理念、技能和知识。学员结合真实病例进行了具体的实践，逐渐总结完善了一套标准化全科思维模型，并于所在社康中心进行了进一步的推广普及，取得了广泛的社会效益，有力的规范了全科医生的全科诊疗过程[2]。该模型即为目前在深圳市得以广泛开展的“全人照顾服务模式”。

在此基础之上国际班的学员们开展了一系列的标准化全科思维模型培训带教活动，重点采用微格教学培训全科医师的全科技能和医学教育能力。近2年在深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心应用微格教学模式开展了超过100余场次的微格病史采集、微格体格检查等标准化全科思维模型培训，取得了较好的培训效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年12月在深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心参加全科规范化培训的120名全科医生作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组;观察组60名，采用微格教学模式;对照组60名，采用传统教学模式。其中，观察组男38例，女22例;年龄24～38岁，平均（32.2±4.2）岁;社区工作年限2～12年，平均（7.3±3.6）年;学历：本科53名，硕士7名;医师11名，主治医师44名，副主任医师5名。对照组男37例，女23例;年龄25～39岁，平均（32.6±4.3）岁;社区工作年限2～12年，平均（7.5±3.8）年;学历：本科54名，硕士6名;医师12名，主治医师43名，副主任医师5名。两组学员性别、年龄、工作年限、学历、职称方面的基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

在此期间，培训人员无更换，中途无退出。两组学员的教学由同一批老师负责完成。

1.2 方法

本次培训内容为标准化全科思维模型[3]，见表1。以1个学时45 min计，两组均安排6个学时。

对照组采用传统集中教学模式。包括：①理论讲解、观看示教视频，视频由助教老师按照标准化全科思维模型提前录制。②培训师示范，由培训师与助教老师进行现场示范，过程中针对难点重点进行讲解，学生在一旁观摩。③师生互动，邀请志愿者现场角色扮演互动演示，加深印象。

观察组学员采用微格教学模式，基本流程如下：①课前作业：按照病史采集剧本提前布置作业，在培训微信群发布[8]，提醒学员自行预习全科病史采集、全科评估与全科处理有关资料，包括书面资料和视频资料[9]。②微格培训模式简介与实施说明。③小组体验式学习（第1次分组）：将60名学员分成10组，分布在10个微格教室。一组6名学员，1名助教老师，并予以角色扮演。角色有医生、观察员、摄影师，标准化患者由助教扮演。第1次分组学习时按照全科医生个性化普通门诊就诊流程轮流开展5 min问诊，同时予以摄影。问诊结束后学员观看视频、自我反馈、小组学员要素反馈（见表1）、助教反馈、培训师反馈等全方位反馈评价，并提出改进意见，初步建立起标准化全科思维模型框架。④理论学习，系统论述微格教学与标准化全科思维模型，并深入描述模型的几个要素以及容易忽视的重点，并突出全科元素，帮助学员进一步理解“以人为本，全人照顾”的全科理念。⑤小组体验式学习（第2次分组）：分组与角色扮演同第1次分组。第2次分组学习时按照标准化全科思维模型流程轮流开展10 min问诊，同时予以摄影。问诊结束后学员观看视频、自我反馈、小组学员要素反馈（见表1）、助教反馈、培训师反馈等全方位反馈评价，并提出改进意见，再次建立起较为完整的标准化全科思维模型框架。⑥播放示教视频，视频由助教老师按照标准化全科思维模型提前录制。最后做出培训小结，布置课后作业反馈学习收获与体会。

1.3 指标观察

观察两组全科医生的考核分数，职业成就感、自信心、沟通能力。

考核成绩采用深圳市继教中心考核的数据为准。

全科医生的职业成就感、自信心、沟通能力，采用量表现场调查的方式进行评估。职业成就感采用WVI工作价值观量表[10]里面的成就感部分选项（13、17、44、47选项），单项计分为1～5分，总分为20分，分数汇总后统一换算为10分制;WVI工作价值观量表在国外广泛采用，具备良好的信度和效度。自信心量表采用美国心理学家罗森伯格（M.Rosenberg）制订的《自信心量表》[11]，有10个选项，能良好反应受试者的自信心，具备良好的信度和效度。沟通能力量表采用利物浦醫生沟通能力评价量表（LCSAS）中文修订版[12-13]，此表由徐婷等[12]翻译引进，并在三级医院医生中进行了信效度检验，形成了符合中国医疗环境的中文修订版，共11项，计分方法：不可接受=0;较差=1分;可接受=2分;很好=3分;总分汇总后进行10分制转换。量表评估的时机，选择在干预前、干预后进行量表评估。三份量表均转换为10分制，0～10分，0分表示最无成就感、最无自信心、沟通能力差，10分表示成就感最大化、自信心最大化、沟通能力极强;两次打分后取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验;计量资料不符合正态分布，以中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验。计数资料采用百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前，两组学员考核成绩、职业成就感、自信心、沟通能力比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预后，观察组上述指标高于本组干预前及对照组，对照组考核成绩高于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1全科技能培训的新方法-微格教学

全科医师区别于专科医师的一个主要特点就是全科思维[14-16]，标准化全科思维模型则是医学生成长为专业全科医生的一个核心内容。如何高效地帮助规培学员学习标准化全科思维模型并且成长为一个合格的全科医师是全科教学中的一个主要问题，微格教学模式应用于全科医学教育的出现就是这种需求的产物，是对传统的全科医学教学模式的一次革新。微格教学模式是1963年由美国斯坦福大学提出的一种教学模式，又称微型教学、微观教学、小型教学[17-18]。微格教学的核心理念是以学员为中心[19-20]，体现的是以人为本，在教学实践中把教学行为格化为不同的教学技能[21]，把复杂的教学活动细分为许多易于掌握的单项技能，在有控制的教学环境中逐步开展训练-评价-再训练-再评价的教学，提高学员的教学质量。

3.2微格教学的技术特点与效果

本研究采用微格教学模式开展标准化全科思维模型培训，充分利用微格教学的动作分解特点，将实施流程的要素予以技术动作分解，成为5个具体可实施的步骤，并制作成5张卡片由观察员进行观察，并给予反馈和评价，分别是“开始/结束”“现病史”“ICE问诊”“既往线索/体格检查/辅助检查”“全科评估/全科处理”，而这些技术动作正是客观结构化临床考核（OSCE）的评分点。另外，除了观察员学员反馈，还有学员自我反馈、录像反馈、助教反馈、培训师反馈、课后作业反馈，这种全方位贯穿始终的反馈是微格教学的另一大特点[22]，可以快速发现学员在实施流程时的不足，并即刻予以改进[23]，让学员以看得见的速度完成标准化全科思维模型的建立，充分贯彻落实全科医学“以人为本，全人照顾”的服务理念，同时有效地提升学员的职业成就感、自信心，在多次反复的小组演练、观察和反馈中也极好地锻炼强化了小组学员之间的沟通能力，对全科医生综合能力的提升起到了促进作用。从本研究来看，观察组参与本项研究后，考核成绩、职业成就感、自信心、沟通能力均有提升，与干预前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。这说明采用微格教学这种培训方法不管是培训的直接效果考核成绩，还是全科医生的综合能力的提高都有明显的效果。接受过微格病史采集培训的学员在课后的作业反馈中纷纷反映了这种培训的独特之处，“我是第一次接触这种微格教学方法。它通过引入大量的监督观察角色，并微缩我们的实施内容，在短时间实施后提出大量的意见反馈，不断指导我们的改进。在这半天的学习过程中，通过这种方法，学习全科的病史采集流程，对于個人是一种全新的学习体验，同时使我在病史采集的方法上获得了大幅的提高。”“这种模式通过将一个具体病例的问诊分割成不同部分，教练与我们每个人轮流进行一对一的模拟问诊，然后将不同的观察部分安排给对应的同学，并轮流切换，这样我们每个同学都可以从其他同学的问诊过程中发现该同学在自己这个部分做得不足和做得好的地方，这样我们就能更具体、更系统地发现别的同学做得好与不好的地方，同时安排一个同学现场将我们每个人全部的问诊过程完整地录下来，让我们用第三视角观察自己整个的问诊过程，找出自己实际操作中出现的不足。通过这个教学模式，我们真的学到了很多，这个模式能让我们从不同视角去发现自己以及别人的长处与不足，能够更全面、更具体地学习。”“这种方法能很好地促进技能和素质的同质化，促进实施者内向性的提升。这种流程式的内容和群体性的学习方法，可以使我们的问诊内容更加规范化和同一化，同时通过多方反馈，使本身能力不足或者存在隐性短板的同学得到快速提升。”

3.3微格教学在全科培训领域有更广泛的应用前景

微格教学作为一种独特的教学方法在全科培训领域的开展是一次有意义的尝试，它的技术分解和全面反馈技术特点使得微格教学有着更广泛的应用。在深圳市开展的微格培训系列教学活动中，标准化全科思维模型除了微格病史采集，还开展了微格体格检查、微格医患沟通技能等培训项目。当然微格教学在标准化全科思维模型培训中的应用也有其特殊性和局限性。首先微格教学的小组教学需要严谨缜密的教案设计，包括组织方场地设施的准备，培训师与学员组织方的有效沟通（包括建立微信群，发布课前课后作业与反馈），各种材料准备（教案、剧本、观察卡片、评估表、反馈表等），时间控制，效果反馈等;其次是助教的召集与组织。目前深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心的助教成员60名，均来自于参加多次微格培训后表现优异、有教学热情的年轻全科医生，如何对助教团队进行有效培训与认证使其具有标准化和同质化将是下一阶段微格教学的一个重点课题。

总之，微格教学模式在标准化全科思维模型培训中，通过细化的单项技能训练以及持续全面的反馈评价有效地提高了全科医生的多个单项能力，进而提高了全科医生的整体技术水准，起到较快培养合格全科医生、全面提升全科培训质量的目的。虽然有一些需要逐步完善的地方，但在全科培训领域有着广阔的前景，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-08-07  本文编辑：顾家毓）