大数据时代电子病历档案管理与利用研究
时间：2020-12-06 04:15:41 来源：达达文档网 本文已影响 人 
摘 要：近年来，随着“互联网+医疗”的不断推进以及大数据、云存储、云计算等技术的普及和应用，电子病历档案管理与利用迎来了新的发展机遇，本文以云南省中医医院为例，对电子病历档案管理的现状进行分析，查找出电子病历档案管理及利用过程中存在的不足，并从加强法律法规引导、电子病历档案质量管理、信息安全防护、医疗大数据共享等方面提出相应的解决对策及发展思路。
关键词：大数据;电子病历档案
DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.27.104
病历档案是患者在就诊、检查、诊断、治疗、护理、入院、出院过程中形成的数据、文字及医学影像原始记录，客观、完整并且连续的反映了患者的治疗过程、病情变化、治疗效果等信息。与手写的纸质病历档案不同，电子病历档案是数字化的患者医学诊疗记录，采用电子设备对病历档案进行存储、传输、管理及利用。在大数据、云存储、云计算等技术快速发展的时代背景下，如何管理并利用好电子病历档案，为临床诊疗、疾病预防、醫学研究等提供有效的数据信息，成为电子病历档案管理的重要研究方向。
1 电子病历档案管理与利用的意义
1.1 有助于规范病历档案管理
病历档案是临床诊疗过程的客观记录，反映了患者病情发展的全过程，不仅能为医学研究提供基础信息数据，在发生医疗纠纷时病历档案还是解决纠纷的重要证据，因此，完整的病历记录和规范的病历管理一直是各家医院的重点工作。从病历档案的管理和利用角度来看，病历档案数量繁多、内容重要、保存期限长，运用电子病历系统便于对病历档案进行存储、归档、借阅和打印，进一步提高了病历档案的管理质量和开发利用率。
1.2 适应大数据时代医疗信息管理需要
近年来，随着大数据应用深度和广度的不断延伸，对电子病历档案管理也提出了新的要求。大数据具有数据量大、类型丰富的特点，医疗数据呈现出信息增速快、种类繁多、利用价值高的特征，两者之间具有高度吻合性，建立以大数据技术理念和运算方法为基础的电子病历管理系统，创新电子病历档案管理模式，提高电子病历档案的开发利用率，是适应大数据时代医疗信息管理的需要，已经成为必然的发展趋势。
1.3 为临床决策及个人健康管理提供有效支持
在大数据技术背景下，通过数据共享建立起医疗信息数据库，医生可通过关键字、信息点在数据库内进行检索、分析，搜集疾病的关联要素，提高临床诊断的准确率，最大程度避免因医生自身主观因素导致的诊疗不准确问题。并且，通过大数据的运算方式，医生可以分析同类疾病、不同症状患者之间的区别，从而为医生确定最佳临床治疗方案提供参考，进而寻求个性化的治疗方式。
就患者个人而言，在医院APP、公众号与医疗大数据相连接的背景下，患者获取个人就诊信息更加容易便捷，大大提高了诊疗过程的透明度，弥补了过去医患群体信息不对称的缺陷。并且，电子病历档案的运用使得建立个人终生健康档案和实现全生命周期数据追踪成为可能，在个人授权的前提下，通过信息录取和资源共享，集成个人在就诊、体检过程中形成的各类信息，为个人提供健康管理、疾病预防的科学参考依据。
2 云南省中医医院电子病历档案管理现状及取得成效
云南省中医医院从2008年起使用电子病历系统，目前分为门诊病历系统和住院病历系统，具有临床医疗、临床护理、病历浏览维护、质控管理、病案管理、医务管理、病历查询等功能，电子病历档案的主要内容包括病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、手术记录等内容。
2.1 医护人员快速录入查询患者诊疗信息
云南省中医医院的电子病历系统能够直接与HIS、LIS、PACS等系统进行连接，将现有系统里的数据集成在一起，医生可以直接在电子病历系统里查看患者在医院就诊的相关基本信息，如个人基本情况、药品使用情况、医嘱信息、检验检查报告等资料，医生还可以直接提取患者的既往病历资料，便于对疾病发展过程进行分析研判，护士也可以在电子病历系统快速录入护理程序、护理文书、体温血压心率等数据，大大减轻了医护人员书写病历的工作量，可以腾出更多的时间用于提升医疗护理服务水平。
2.2 严格进行病历质量控制
病历质量控制是医院规范诊疗行为的重要手段，而病历档案则是病历质量控制的重要工具，云南省中医医院建立了医师自评、科室质控、院级质控、病案专家质控等多级质控体系，首先由医生、科室进行自评，接着由质控办进行质量考评，并且不定期抽调院内专家进行病历质控检查，并将考评信息反馈给相应科室，责任医师对病历出现问题进行补充修改，最后再由质控办对病历进行质控追踪，对不合格的病历继续打回重改，实现电子病历档案质控的全程闭环管理，不断提高病历质量。
2.3 规范开展电子病历档案管理及利用
电子病历档案作为医院最为重要的诊疗信息记录，必须在时限内及时整理归档。按照云南省中医医院规定，电子病历档案在患者出院3天内，由病案科管理人员完成对出院患者病历的签收、评分、编目、归档整理等工作，电子病历档案管理较为规范。电子病历系统还具备数据统计功能，可以对全院的患者信息、病种情况等内容进行统计形成医务报表，方便医务部管理人员对全院的医疗质量进行分析研判，对临床路径进行管理，从而为医院科学决策提供数据支持。
3 云南省中医医院电子病历档案管理存在的问题
3.1 病历档案仍未完全实现电子化管理
根据《医疗机构病历管理规定》要求，门诊病历的保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年，《管理规定》虽然指出了电子病历与纸质病历具有同等效力，但并未明确存档的病历是否必须同时包含纸质病历和电子病历，所以目前大多数医院都将纸质病历和电子病历档案同时存档，对于一些超过档案保管期、没有保管价值的病历也不敢轻易销毁。云南省中医医院病案科主要负责病历档案的归档工作，不仅需要将纸质病历整理归档，还需翻拍纸质病历资料上传电子病历系统存档。随着病历数量的不断增加，一方面，由于医院业务用房紧缺，纸质病历的存档场地严重不足，另一方面，病案管理人员工作量激增，在人手紧缺的情况下难以按时完成病历归档工作。
3.2 电子病历档案管理存在数据安全隐患
随着“互联网+医疗”的不断推进，电子诊疗信息每天都在成倍增加，且病历信息涉及患者个人隐私，一旦发生泄露将对患者及医院造成不可挽回的损失，所以加强信息数据的安全管理已经刻不容缓。在数据安全管理工作上，云南省中医医院目前还存在一些的漏洞，例如医护人员、实习医生共用一个电子病历系统的帐号密码，很有可能因为实习医生对系统不熟悉、操作不当、保密意识不强等原因而导致信息泄露，存在一定的安全隐患。
3.3 电子病历档案数据尚未实现有效共享
云南省中医医院的信息系统较多，各个信息系统的厂家也不同，各个信息系统之间或多或少存在不兼容的问题，难以全面实现信息共享。由于信息系统建设规划及招标等问题，云南省中医医院分院区的住院病历系统与本部是同一套系统，可以实现数据共享，但两院区的门诊病历系统却是不同的信息系统，无法实现共享。从与其他医院的数据共享情况来看，由于信息系统不同，并且出于数据安全的考虑，目前各家医院之间的数据尚未連通，“信息孤岛”仍然存在，医疗信息数据互联互通、共享利用率不足。
3.4 电子病历档案数据开发利用率较低
目前，云南省中医医院的电子病历档案数据主要供医院内部的医护人员科研使用，无法供其他医院使用，云南省中医医院的医护人员自然也无法使用其他医院的医疗数据来做科研，电子病历档案数据的使用范围严重受限。此外，医护人员往往在自己的专业领域来开展研究，研究领域也比较局限，电子病历档案数据的开发利用率仍然较低。
4 电子病历档案管理与利用的对策建议
4.1 突出政策引导与法律规范的保障性作用
目前我国关于电子病历档案方面的法律法规较少，现有法律法规仅仅对电子病历管理做了一些总纲式的规定，配套性、具体可操作的规定仍然较少。要想充分开发利用电子病历大数据，实现数据有效共享，必须做好顶层设计，突出政策引导与法律规范的保障性作用。首先，要有针对性地出台电子病历档案数据共享的相关政策，引导电子病历档案数据逐步打破“信息孤岛”，逐步实现区域共享、跨区域共享。其次，将大数据信息安全列为一项重要内容纳入法律体系建设规划，及时出台配套的法律法规，通过法律法规的规制和指引作用，保障电子病历数据信息安全，使得电子病历档案管理和开发利用工作真正做到有法可依、有据可循。
4.2 加强电子病历档案的质量管理
对电子病历档案进行有效管理是提高病历质量的必要手段。虽然国家出台了相关法规对病历书写进行了规范，但部分医护人员为了节约时间对病历进行复制粘贴，经常出现病案首页填写错误、病症医嘱前后表述不一致的情况，并且很多医生都按照自己的习惯书写病历，病历书写不规范不统一，对后期的数据处理带来很多困难，不同来源、格式不一的病历数据只是一堆杂乱无章的大数据，很难有效整合利用起来，所以病历的质量控制显得尤为重要。首先，医院必须进一步完善电子病历档案的有关管理制度，定期组织医护人员对病案管理法规制度进行学习，强化医护人员的病历规范管理意识。其次，定期组织进行病历业务学习，对病历书写中容易出错的问题进行归纳，有针对性的组织开展专项培训，提高病历书写的标准化能力，不断提升电子病历档案质量。再次，完善电子病历档案质量监督管理体系，加强对病历的前端、中端以及末端质量控制，组建由业务副院长、科主任、医师和病案管理人员等组成的病案管理质控委员会，分工负责病历质量监督管理工作，充分利用电子病历系统对病历进行质量控制，抓好医师自评、科室自评、医院终评（专家抽评）三级质控网络，严格兑现奖惩。
4.3 建立完善的电子病历信息安全和防护体系
电子病历档案包含患者的个人情况、身体状况等重要信息，信息安全同样是电子病历档案管理的工作重点。首先，应当健全责任机制，构建由信息中心、病案统计科、质控办各部门联动的保密责任机制，签订保密责任书，让每名工作人员明确知晓保密的相关责任和要求，独立设置保密监督检查领导小组，定期对各科室落实保密工作的情况进行检查。其次，利用信息技术手段，完善岗位权限管理机制，通过设置秘钥、登录口令、数字证书等方式，结合不同岗位的工作需要，设置岗位输入、修改、查询病历档案的权限，完善信息管理系统安全配置，实现数据过程可追溯，病历档案全过程跟踪，形成相互监督的闭环管理。再次，在数据传输过程中，要采用安全保障技术，对电子病历数据进行加密和数据备案，避免在数据共享中遭受黑客攻击。
4.4 分步骤逐步实现医疗大数据共享
要想将电子病历数据有效利用起来，必须逐步实现医疗大数据共享。首先，结合云南省中医医院情况来看，可以依托云南省中医医疗集团实现集团内数据共享，2003年，云南省中医医院作为集团总医院，与省内各有志发展中医药服务的医药机构成立了云南省中医医疗集团，集团现有成员单位127家，长期以来，集团内成员单位以项目合作、资源共享等多种形式开展合作，取得较好的社会效益。云南省中医医院可以充分整合利用集团成员单位资源，首先在集团内开展医疗数据共享。同时，依托大数据、云计算、人工智能等技术，对中医集团成员单位的电子病历档案进行信息整合，对各项电子病历档案数据进行多维度多层次采集，组建中医医疗信息专题数据库，能够在中医诊断及诊疗方案制定等方面给予实际指导，推动实现中医现代化。第二，依托云南省区域诊疗中心实现数据共享。国家启动区域医疗中心建设后，云南省积极对接国内优势医疗资源，布局建设呼吸、心血管病2个国家区域医疗中心及滇东北、曲靖、滇南、滇西4个省级区域医疗中心，在下一步的区域诊疗中心建设工作中，建议由云南省卫健委牵头搭建区域内数据共享平台，逐步实现云南省医疗数据共享。第三，搭建全国医疗信息共享平台。在各省的区域信息共享中心搭建完成后，由国家卫健委牵头，继续搭建全国性的医疗数据库与信息处理共享平台，充分开发挖掘医疗大数据的利用价值。同时，搭建全国医疗信息共享平台不仅仅是简单整合全国的电子病历档案信息，还应该创新工作思路，充分整合HIS、LIS、PACS系统、居民健康档案管理系统、疾控中心卫生防疫系统等数据库，并借助信息技术手段，构建一个囊括医学研究、药物研发、个人健康档案、文献数据库等内容的海量医学数据库，不断提高医疗数据的存储量和开发利用率。
4.5 不断改善患者医疗服务体验
不管是提高电子病历档案的管理质量，还是提升医疗数据的开发使用率，最终目的都是不断改善患者的医疗服务体验。首先，建立居民终生健康档案，对居民进行全生命周期健康管理。目前，我国患者的就诊信息、病历档案分布在各家医院，不利于对居民进行全周期健康管理，可以对纽约州的医疗数据管理进行学习借鉴，纽约州建立了涵盖州内所有医疗数据的卫生信息网，医生可以不受时间和空间的限制，即时获得诊疗记录、检验检查结果等，快速查看患者的既往病史、用药记录等相关信息，一般情况下患者也不用再做重复的检查，不仅节省了患者的就诊时间，还减少了患者的就医支出，提高了就诊效率和质量。在学习借鉴国外经验的基础上，我国逐步建立医疗数据共享中心，通过共享中心，可以全方位收集居民的各项健康数据，建立居民个人终身健康档案，便于群众进行自我健康管理。其次，在医疗技术不断成熟、人工智能技术不断发展的背景下，鼓励将人工智能技术与医疗大数据相结合，发挥人工智能技术在分诊导诊、信息采集、影像诊断方面的作用，充分发挥其诊疗支持作用，提高医务人员工作效率，有效提升医疗服务质量。同时，通过“人工智能+医疗”，运用人工智能技术为患者进行诊治，确定最佳诊疗方案，向患者提供更智能、更便捷、更人性化的“一对一”诊疗服务。
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作者简介
施娅妮，女，云南省中医医院，助理馆员，研究方向：医院管理和档案管理。
