突发右侧胸痛,胸闷和呼吸困难【突发胸闷4小时,间歇胸痛2小时】

　　病历摘要 　　患者,男,49岁。因突发胸闷4小时,间歇胸痛2小时,急诊留观。5月12日5:00,觉胸闷不适,气憋,无疼痛。7:00起呈间歇性胸骨中下段隐痛,紧闷感,不向他处放射。每次3～5分钟,间歇20～30分钟发作1次,休息或含硝酸甘油能缓解。深吸气时疼痛无加重。不伴头晕、心慌、恶心、呕吐、反酸、嗳气、大汗。既往体健,无高血压、糖尿病、心脏病、消化系统疾病史,母亲因心肌梗死病故。患者自诉不吸烟不饮酒。
　　急诊留观时,T 36.5℃,HR 68次/分,BP 120/80 mm Hg,丹参酮静滴,同时心电监护,卧位输液时疼痛缓解后又反复发作,且程度加重,5～15分钟/次,加硝酸异山梨酯静滴后疼痛短暂缓解。胸痛发作时,心电图与基础心电图比较无变化。
　　体格检查体温36.5℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压120/80 mm Hg,身高168 cm,体重73 kg/m2,腹围93 cm,体重指数25.86。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,查体合作。皮肤无黄染、皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应敏感,耳鼻无异常发现,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,语颤相等,无胸膜摩擦感,肋骨和胸骨无压痛和叩击痛,叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿�音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处,心尖搏动不弥散,无局限隆起,心前区与心尖部均无抬举性冲动,心界不大。心率68次/分,心律规则,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,墨非征阴性,未及肿块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢神经系统无异常发现。
　　实验室检查血WBC 11.18×109/L,N 0.793,中性细胞绝对值8.9×109/L,血小板计数(BPC)155×109/L,门急诊胸片心、肺、膈未见异常,心电图为窦性心律,V2～V5导联ST段弓背向下抬高1～2 mm,边缘心电图。
　　留观诊断胸痛原因待查:冠状动脉粥样硬化性心脏病,自发性心绞痛?心肌梗死?
　　急诊处理硝酸甘油0.3 mg舌下含服,继之丹参酮、硝酸异山梨酯静滴,心电监护,再痛时硝苯地平10 mg舌下含服,能短暂缓解。
　　
　　第一次查房(5月12日9:00,发病4小时,间歇胸痛2小时)
　　
　　实习医师汇报病史如上。
　　住院医师该病人病史特点如下:①中年男性,矮胖体型,腹围和体重指数偏高;②第1次突发胸痛,部位局限在胸骨中下段,不向他处放射,性质为隐痛,有紧闷堵塞感,无伴随症状;③持续≤15分钟;④既往无心血管病史和糖尿病史;⑤母亲因急性心肌梗死病故;⑥血象稍高,血压正常,心电图有不典型表现;⑦硝酸酯类短暂缓解后易再发作。
　　首先考虑冠心病心绞痛,但为什么用硝酸酯类仍反复发作?
　　主治医师急性胸痛是门急诊和住院病人中极为常见的主诉,要特别注意首先确诊或排除最紧急和最致命的疾病,如心肌梗死、主动脉夹层分离、急性肺动脉栓塞等,因为心肌梗死只有6小时的溶栓时间窗。
　　第一要考虑心绞痛该病人既往无类似发作史,首次胸痛,有以上特点,可首先考虑心绞痛中的初发型心绞痛;凌晨睡眠时发病,可考虑自发性心绞痛中的卧位型和变异型心绞痛。卧位型心绞痛常在后半夜熟睡时发病,症状较重,坐起或走动反而能缓解,硝酸甘油疗效不明显或仅能短暂缓解,可发展为急性心肌梗死或严重心律失常而致死,要特别重视。
　　变异型心绞痛是由于己有狭窄的冠状动脉又发生痉挛所致,多发生在午夜至上午8:00之间,该病人正好是此时段,且胸导联ST段弓背向下抬高1～2 mm,硝酸甘油含服后再痛时用硝苯地平10 mg能短暂缓解,要考虑本病。
　　中间综合征也可于休息和睡眠中发病,疼痛介于心绞痛和心肌梗死之间,休息时心电图正常,疼痛发作时缺血型ST-T改变轻微或不明显,运动试验阳性,冠状动脉造影正常,是心肌梗死的前奏,也要特别警惕。
　　第二要考虑心肌梗死该病人安静和睡眠中发病,但疼痛不剧烈,范围局限,每次≤15分钟,发作时无血压下降,面色苍白,大汗,惊恐,心电图无心律失常,无特征性的动态ST-T改变,故不支持。可监测心肌酶谱进一步排外。
　　第三要考虑主动脉夹层分离疼痛为剧烈的撕裂样胸骨后痛,并沿着主动脉夹层分离方向蔓延,可放射到颈、肩、背、肋、腰、腹、下肢,两上肢血压和脉搏有明显差别,剧痛时有休克征象而血压反升高,胸片可见主动脉影增宽,心超见主动脉壁夹层内有液性暗区,本例临床不符,可行相应检查排外。
　　第四要考虑急性肺动脉栓塞常有骨折、大手术、慢性心肺疾病、长期卧床的原发病,来自静脉系统或右心的大块栓子堵塞肺动脉引起剧烈胸痛,呼吸困难,紫绀,甚至咯血,且有右心负荷急剧加重表现,P2亢进,颈静脉充盈,肝肿大,下肢水肿,心电图(EKG)电轴右偏,D-二聚体升高,核素肺通气/灌注扫描见以肺段分布的肺灌注缺损可确诊,或肺动脉造影见肺血管内造影剂充盈缺损可确诊。本例胸片正常,EKG不符,可排外。
　　第五要考虑急性非特异性心包炎胸痛、白细胞增高、ST段弓背向下抬高等支持本病,但无疼痛时发热,咳嗽和深吸气时疼痛无加重,ST段弓背向下抬高仅局限在胸前导联。不支持本病,可行心脏超声排除。
　　第六要考虑肋间神经痛常出现肋间神经分布区域的自发性痛和压痛,不一定局限在胸骨后,为刺痛或烧灼痛,咳嗽、用力呼吸、身体转动可诱发和加重疼痛,手臂上举时有局部牵拉痛,本例不符,可排除。
　　第七要考虑带状疱疹在疱疹出现之前以胸痛为首发症状的病人易于心绞痛混淆,其性质为阵发性,针刺样或烧灼样痛,无心电图改变,本例疼痛性质不支持。
　　副主任医师同意以上分析,对于胸痛的病人要从以下几点分析,才不致于漏诊误诊。
　　胸痛分心源性和非心源性。在非心源性胸痛患者中,10%～30%表现为心绞痛样胸痛,极易与心源性胸痛混淆。非心源性又分胸壁病变致胸痛,呼吸系统病变致胸痛,食管纵隔病变致胸痛,急腹症致胸痛等。其中食管源性胸痛占非心源性胸痛的30%～60%。
　　胸壁病变致胸痛的共同特点是:疼痛多固定于病变处,局部有压痛点,咳嗽、深吸气或举臂时疼痛有加重。
　　呼吸系统病变致胸痛的共同特点是:除胸痛外,有咳嗽、咳痰、呼吸困难等原发病的表现,疼痛随咳嗽或呼吸而加重,胸壁无压痛,胸片常有相应的改变。
　　食管病变致胸痛的共同特点是:位于胸骨后;发作持续时间长,可长达数小时;多在吞咽时出现和加重,常伴吞咽困难;疼痛与体位有关,仰卧、屈胸、弯腰、腹压增加时可诱发和加重疼痛,直立、坐起、呕吐后可减轻;质子泵抑制剂和促动力剂西沙比利有效,食管吞钡和内镜有阳性发现。
　　急腹症致胸痛的共同特点是:常有消化系统的原发病,有消化系统的症状,有腹部阳性体征,有相应的超声改变和实验室检查改变。
　　该病人的胸痛有两个特点,疼痛时不是静止不动,而是能说话,能变换体位,疼痛发作时心电图与基础心电图比较无变化,用硝酸酯类仍反复发作,可排外心绞痛;不伴休克、心律失常、心功能不全,无特征性的ST-T改变等表现,也排外心肌梗死;令其咳嗽、深吸气时,疼痛并不加重,可排外肺部、胸壁、心包疾病;无消化系统症状、无腹部阳性体征,可排外急腹症;正因疼痛发作时心电图与基础心电图比较无变化,硝酸酯类效果不明显,要考虑最常见的食管源性胸痛。引起食管源性胸痛常见的原因有反流性食管炎、食管憩室、食管裂孔疝等,其中反流性食管炎最多见。
　　反流性食管炎是酸性胃液和(或)胆汁反流到食管,刺激和损坏食管黏膜所致,刺激黏膜可引起胃灼热感或胸骨后疼痛、反胃、嗳气,也可反射性引起食管痉挛而出现绞榨样疼痛,或心绞痛样疼痛,呈慢性反复发作性,久之引起食管黏膜糜烂、溃疡和纤维化,出现进行性吞咽困难。结合该病人情况,要首先考虑本病,先可给予埃索美拉唑、法莫替丁、西沙比利、庆大霉素以生理盐水对半稀释后慢慢咽下,以延长药物在食管内的接触时间,注意观察效果,并注意观察疼痛与体位关系,有无吞咽困难和疼痛出现,可行胃镜检查、24小时食管pH监测来确诊。
　　
　　第二次查房(5月12日14:00,发病9小时,间歇胸痛7小时)
　　
　　实习医师静滴法莫替丁过程中,疼痛确有明显减轻,且输液时病人喜站立,诉站立时胸骨后闷堵感、疼痛均减轻,很符合反流性食管炎,奇怪的是病人始终无烧心、反酸、嗳气,吞咽时无异常感觉,追问病史平时常有餐后饱胀感,2年前电子胃镜示慢性浅表性胃炎。今胃镜已约。
　　胸痛6小时磷酸肌酸激酶87 IU/L,肌钙蛋白(aTNI)0.01 ng/ml,均正常。B超肝胆胰脾未见明显异常,心电图运动试验阴性,心电监护ST-T无动态改变,无心律失常。
　　住院医师烧心、反酸、反胃、吞咽困难是反流性食管炎的典型症状,但临床上许多疾病常常是不典型的。
　　主治医师食管源性胸痛的原因,可以是食管器质性疾病引起,也可以由食管动力性疾病引起。食管壁上有温度、化学、渗透压和机械感受器,当食管壁受到酸、温度或机械等化学和物理因素的刺激时,可以引起胸痛。近50%的疑为心绞痛的病人胸痛是食管源性胸痛,部分病人还有进食后食物停滞于胸骨下段的感觉,并发糜烂溃疡时则出现进食疼痛,而长期反流性食管炎、食管溃疡甚至可引起瘢痕造成食管狭窄,出现进行性的吞咽困难。治疗上联合用质子泵抑制剂和促动力剂能增加疗效,以埃索美拉唑尤为适合,它是奥美拉唑的S型异构体,为质子泵特异性抑制剂,40 mg,1次/日,连用7天,继以20 mg,1次/日维持治疗;西沙比利10 mg,3次/日。同时要少量多餐,不要过饱,避免餐后即卧,要抬高床头15～20 cm,避免高脂、咖啡、浓茶、钙离子拮抗剂、抗胆碱药,以免影响食管下端括约肌功能而诱发或加重疾病。
　　
　　第三次查房(5月12日22:00,发病17小时,间歇胸痛15小时)
　　
　　实习医师用PPI后下午基本无胸痛,21:00开始有2次剧烈胸痛,均较上午严重,坐立不安,有汗,面色苍白,血压稍有下降,BP 90/60 mm Hg,余生命体征无变化,为什么病情会反复?查体腹肌紧张,有压痛,心电监护无异常发现。是否有急腹症?
　　住院医师当反流的胃酸引起食管黏膜糜烂时,胸痛可剧烈。胸痛发作时腹肌紧张,有压痛,但无反跳痛,且间歇期腹肌平软,无压痛,说明是反射性所致,并非是腹部本身炎症引起,已查超声无异常,不支持急腹症。少数心肌梗死病人6小时心肌坏死标志物并不升高,非ST段抬高型的心肌梗死无ST段改变,现疼痛加重且有血压下降,可再查1次心肌酶谱观察有无动态升高,同时测淀粉酶排除胰腺炎,因为B超对胰腺炎的反应不敏感。
　　实习医师胸痛15小时磷酸肌酸激酶71 IU/L,肌钙蛋白(aTNI)0.03 ng/ml,尿淀粉酶304 IU/L,血淀粉酶53 IU/L,WBC 12.13×109/L,N 0.757,中性细胞绝对值9.2×109/L,BPC 163×109/L。
　　住院医师以上正常,予曲马多对症处理,嘱半卧位。
　　
　　第四次查房(5月14日9:00,病程第3天)
　　
　　住院医师经庆大霉素、埃索美拉唑和西沙比利后,昨天偶有自发性胸痛,出现进食时胸骨后不适感,无进食疼痛。检查情况如下。
　　5月13日颈动脉超声示:双侧颈动脉管径正常,走行直,内膜稍毛糙,内未见明显斑块。多普勒声(CDFI)示血流充盈好。颈动脉未见明显斑块和异常血流信号。
　　心脏超声:各腔室内径正常。左室壁不增厚,静息状态下室壁整体收缩活动及协调良好,未见心肌运动异常。CDFI未见明显反流。
　　5月13日胃镜:食管和贲门未见异常,未见反流,胃活检胃窦慢性非萎缩性胃炎,中度。
　　主治医师根据近2天的临床表现、检查,可排除冠心病、气胸、胸膜炎、胸壁心包疾病、急腹症。疼痛与体位有关系,用制酸剂和促动力剂西沙比利后有效。昨天起进食时胸骨后不适感,说明系食管源性胸痛。胃镜否认反流性食管炎,应考虑其他食管疾病。
　　第一:食管运动功能失调引起,如食管痉挛致食管绞痛,本病多见于中年人,常在后半夜熟睡眠时发病,有进食时胸骨后不适感、吞咽困难和胸痛,胃镜阴性,硝酸酯类对部分病人有效,解痉剂和钙离子拮抗剂通常无效。嘱清淡软食,忌辛辣过冷过热过硬食物,以防刺激诱发之。
　　第二:食管裂孔疝,是膈疝中最常见的一种,正常人食管下段和胃底部均在膈下,如食管裂孔较正常人宽或松弛,在腹压增加时,食管下段和胃底部移位到胸腔内,就形成了食管裂孔疝。好发于肥胖的中年女性,出现胸骨下段或上腹部灼痛、反胃、嗳气,餐后或平卧时易出现,如疝入的食管下段和胃底部黏膜并发炎症、糜烂、溃疡时,则出现吞咽时胸骨后疼痛。其疼痛的特点是不吃不痛,少吃痛轻,多吃痛重,可进一步查胸部CT和食管吞钡,吞钡时可腹部加压头低位,更能发现食管裂孔疝,同时还可以排外纵隔疾病。
　　
　　消化科门诊就诊(5月26日,病程第14天)
　　
　　主治医师近10天胸痛不明显,有进普食哽噎,胸骨中下段堵塞感,时有吞咽疼痛,不剧烈,不伴反酸、反胃、嗳气、烧心,进半流无不适。5月26日食管吞钡:食管中段平气管隆突见弧形压迹,边界光整,黏膜无明显破坏,透视见局部管腔变窄,钡剂通过稍受阻。胸部CT:纵隔内主动脉窗部位见不规则软组织影,内部密度不均可见斑点状钙化灶,约23 cm,其右缘紧临食管,分界不清。左下胸膜增厚粘连。
　　消化科医师据此排除食管裂孔疝,是纵隔软组织影挤压食管壁亦或是食管壁本身的占位,尚需增强CT和超声内镜检查。
　　
　　胸外科门诊就诊(6月2日,病程第21天)
　　
　　主治医师近1周仍无明显胸痛,以进食哽噎,胸骨中下段堵塞感为主。
　　6月2日超声胃镜示:内镜见,食管距门齿27～30 cm处见食管隆起,管腔狭窄,表面尚光滑。超声见,隆起处食管壁分层消失,呈低回声团块,30 cm×26 cm×11 cm,形态欠规则,浆膜层尚完整。病理:食管黏膜轻微炎症。
　　胸外科医师综合以上各项检查,考虑为食管平滑肌瘤可能性大。有症状,宜尽早住院手术治疗。
　　
　　胸外科病房(6月19日,病程第38天)
　　
　　6月15日胸部增强CT:食管中段管壁增厚,管腔稍狭窄,右侧气管食管沟可见小淋巴结影,增强后肺门及纵隔未见肿大淋巴结。
　　胸外科医师食管的良性肿瘤罕见,占全部食管肿瘤的0.5%～0.8%,其中以食管平滑肌瘤占最多数。多发于中年男性,多为单发,平时多无症状,当肿瘤增大到一定程度阻塞食管腔时,才出现吞咽困难,表现为吞咽时胸骨后疼痛,吞咽不适,吞咽哽噎,病程长,进展慢,多数愈后良好,吞钡可见边缘清晰而光滑的充盈缺损,沿食管纵行生长,与正常食管有清晰的分界,二者之间常呈锐角,无黏膜破坏。该病人比较符合。
　　食管癌是发生于食管上皮组织的恶性肿瘤,多见于>40岁的中年男性,早期可无任何症状,也可出现间歇性的咽下哽噎感,吞咽时胸骨后或剑下痛,中后期呈进行性吞咽困难直到不能进流质。肿瘤压迫邻近组织可产生相应症状。该病人从内镜检查看,肿块与管壁分界有几个平面不清晰,故不能除外食管癌。
　　治疗上,食管平滑肌瘤如症状不明显,肿瘤不大,可随诊观察。如有症状宜尽早手术,一般多能完整剥离。
　　
　　最后诊断
　　
　　食管肉芽肿。
　　
　　后记
　　
　　6月19日剖胸探查术,术中快速冰冻切片示肉芽肿病变,与周围组织粘连无法完整剥离而放弃,被迫关胸。术后病理切片示慢性肉芽肿病变。经多方检查会诊,无法确定肉芽肿原因。术后至今,能进普食,惟时有胸骨中下段堵塞感、干咳、气急。
　　
　　专家点评
　　
　　食管肉芽肿是一组罕见的食管慢性炎症性疾病的总称。主要包括食管crohn病与结节病、肉样瘤,结核、真菌和梅毒感染也可累及食管而引起肉芽肿改变。食管Crohn病的主要临床表现为咽下困难和咽下疼痛,可单独存在,亦可与小肠和(或)结肠的Crohn病并存,如单独存在,极少见也极易误诊。X线早期见食管下段黏膜粗糙而不规则,管腔狭窄,逐步可发生“卵石征”,为本病的特点。食管结节病甚为罕见,多伴有肺部的结节病表现。
　　该病例是相应的特征性改变,无法定性肉芽肿的原因。
　　该病例是罕见疾病,且无食管疾病常有的典型症状,而是以单一的类似心绞痛样表现的胸骨后疼痛为首发症状,以致曾误诊为自发性心绞痛;疼痛与体位有关且制酸剂和促动力剂有效,以致相继误诊为反流性食管炎,食管裂孔疝;间歇性咽下哽噎感和吞咽疼痛出现晚且轻微,内镜下黏膜完整且光滑,又误诊为食管平滑肌瘤。
　　对于以胸痛为首发症状的病人,要有发散性思维,从胸壁、胸腔、呼吸、心脏、食管、纵隔、腹部等各方面,一一罗列并排除,才不至于漏诊误诊。