[执业医师实践技能考核模拟试题] 临床执业医师技能考核
时间：2019-01-25 05:30:03 来源：达达文档网 本文已影响 人 
病史采集 患者,男,68岁。左下腹痛、粪便形状改变3个月,伴便血2天急诊就诊。发病以来体重明显减轻。 要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。
②排便频率,粪便具体形状、颜色等,便血量,血液是混在粪便中还是排便后出血。
③腹痛的性质、程度和规律,排便前还是排便后腹痛,便后能否缓解,有无里急后重。
④伴随症状:有无呕吐及呕吐物的性状,有无发热、寒战,有无腹泻、便秘。
⑤饮食、小便、睡眠变化情况等。
2.诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如血、尿、粪便常规及隐血检查,消化道造影、结肠镜检查等。
②治疗情况:用药、效果。
(二)相关病史
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无大肠息肉及息肉病、细菌性痢疾、寄生虫病、其他肛肠疾病、肿瘤病史;有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史等。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病例分析
病史摘要患者,男,56岁。头晕、头痛15年,突发视物模糊2小时。15年前患者出现头晕、头痛,活动或情绪激动时明显,当时在卫生所测血压较高(具体值不详),诊断“高血压病”。曾不规律服用“降压0号”,血压始终波动于140～190/90～110 mm Hg。平时日常活动不受限制。2小时前受噩耗刺激后突发头痛、眩晕、视物模糊,呕吐胃内容物多次。患病以来情绪烦躁,无胸痛及肢体活动障碍,大小便正常。
既往史:高胆固醇血症10年,吸烟30年,20～30支/日。母亲患高血压病。
查体:T 36.4℃,P 98次/分,R 20次/分,BP 220/130 mm Hg,神志清楚,双眼睑无水肿,口唇无发绀,伸舌居中。颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性�音。心界不大,心率98次/分,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音,无心包摩擦音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,未闻及血管杂音,肠鸣音4次/分,无下肢水肿,双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查:血生化TG 0.96 mmol/L,LDL-C 4.63 mmol/L,K+4.46 mmol/L,Na+ 140.1 mmol/L。血管超声示:左颈总动脉轻度硬化伴斑块形成。
要求:根据以上病史摘要,提出诊断及诊断依据,鉴别诊断,及进一步检查与治疗方案。
一、诊断与诊断依据
(一)诊断:
1.高血压病3级(极高危)
2.高血压危象
3.心功能Ⅰ级
4.高胆固醇血症
(二)诊断依据
1.有诱因和危险因素:如活动、情绪激动,有30年吸烟史(20～30支/日)、高胆固醇血症及高血压病家族史。
2.突发头痛、眩晕、视物模糊及呕吐。
3. 平时日常活动不受限制;血压220/130 mm Hg,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。
4.血管超声示:左颈总动脉斑块形成,LDL-C升高。
二、鉴别诊断
1.脑血管疾病
2.嗜钴细胞瘤
3.心脏瓣膜病
4.冠心病
三、进一步检查
1.头颅CT。
2.血、尿儿茶酚胺或其他代谢物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)及肾上腺CT。
3.超声心动图
4.动态观察心动图、心肌坏死标记物。
5.血电解质及眼底检查。
四、治疗原则
1.迅速降低血压:采用静脉途径给药。
2.药物治疗。
2控制性降压:血压逐步降到正常水平。
3.合理选择降压药。
4.避免使用的药物:如利血平、强力的利尿剂。
5.低盐、低脂饮食。
基本操作
手术完毕,请你缝合皮肤。
(一)操作要点
1.一般缝合皮肤多采用“间断缝合法”,又称“结节缝合法”。每缝合1针即打结,剪断线尾。这是最常用的缝合方法,其优点是针线结松动或脱落不影响邻近缝线。
2.缝合皮肤,在缝针进、出皮肤时,针尖要与皮肤垂直。
3.进针点距离皮肤切缘0.5 cm,出针点也距离皮肤切缘0.5 cm。如此,每一针的缝合线外露长度为1.0 cm,而针针相距要求为1.0 cm。致使两针的缝合线构成一个正方形(见图1)。
4.切缘两侧皮肤针间距离应基本等于或略小于皮下针间距离(见图2),若皮肤针间距离大于皮下间距,则创缘皮肤内翻;反之,若皮肤针间距离小于皮下间距,则创缘皮肤外翻。
5.缝合应贯穿皮肤与皮下组织全层,以免遗留残腔,影响愈合。
(二)操作注意事项
1.缝合皮肤要使用有钩镊子操作,夹持皮肤。
2.缝合针一般选用角针,锐利。
3.皮肤缝合完毕,要使用2把有钩镊子将缝合的皮肤创缘对合整齐。
4.最后用酒精消毒缝合处,以无菌纱布覆盖。
提问一般皮肤缝合线的拆线时间为术后几天?
答正常情况下,腹、背、肩、大腿等部位为术后6～7天拆线,较这些部位血运情况好者,如头、面部可以提前2天左右;反之,较这些部位血运情况差者,如足、小腿等部位可以后延2天左右拆线。
综合笔试试题联想
1. 肌力测定的分级描述中,错误的是
A. 1级:肌完全不能收缩,为完全瘫痪
B. 2级:肌收缩可使关节活动,但不能对抗重力
C. 3级:肌仅有抗重力,无抗阻力的收缩
D. 4级:肌有抗重力和抗阻力的收缩
E. 5级:肌有对抗强阻力的收缩
【正确答案】A
【试题联想】
1. 肌力测定共分6级。
●0级:肌肉无收缩。
●1级:肌肉稍有收缩,但关节不能活动。
●2级:肌肉收缩可牵动关节,但不能对抗地心引力。
●3级:可对抗地心引力,但不能对抗阻力。
●4级:可对抗地心引力和轻微阻力。
●5级:有对抗阻力的肌肉收缩。
0级为瘫痪,5级为正常。
2.利用骨性标志测量下肢长度:使双髂前上棘连线与体轴垂直,再将双下肢对称放置,测髂前上棘至内踝的距离。
3.利用骨性标志测量上肢长度:测量肩峰与桡骨茎突之间的距离。
4.提携角:前臂充分旋后时,上臂与前臂之间有10°～15°外翻角,为提携角。
提携角>15°为肘外翻, 3.伤后6小时以内进行 CT 检查,如为阴性结果,不能排除颅内血肿。
4.颅脑损伤分级:
●Ⅰ级(轻型):昏迷6小时,广泛脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿。
5.颅脑损伤急诊处理要求:
●Ⅰ级(轻型):留急诊室观察24小时。
●Ⅱ级(中型):意识清楚观察48～72小时,意识障碍者住院。
●Ⅲ级(重型):住院或在重症监护病房。
3. 细胞内液的主要阳离子是
A. Na+
B. Ca2+
C. Mg2+
D. K+
E. H+
【正确答案】D
【试题联想】
1.细胞内液的主要阴离子是有机磷脂和蛋白质。
2.细胞外液的主要阳离子是钠离子,主要阴离子是氯离子、碳酸氢根(HCO3-)和蛋白质。
3.细胞内液占体重的40%,细胞外液占体重的20%(其中组织间液占15%)。
4. 患者,男,31岁,由5 m高处跌下2小时。腹痛,腹肌紧张,有压痛和反跳痛,肠鸣音弱。血压104/70 mm Hg,脉率120次/分。血红蛋白80 g/L。X线检查:右侧第9、10肋骨骨折,右侧膈肌升高。最可能的诊断是
A. 肝破裂
B. 胃破裂
C. 脾破裂
D. 横结肠破裂
E. 胰腺断裂
【正确答案】A
【试题联想】
1.肝破裂:①在腹部损伤中占15%～20%。②破裂后胆汁入腹腔,腹痛和腹膜刺激征较脾破裂重,不允许行腹腔血液自体输血。③破裂后血液可经胆道入十二指肠,出现便血或呕血。④中央型破裂易继发肝脓肿。⑤治疗原则是边抗休克边手术,清创、止血、消除胆汁溢漏、通畅引流。
2.脾破裂:①在腹部损伤中占20%～40%,最易发生。②在3种类型(中央型、被膜下型、真性)中,最多见的是“真性脾破裂”。③允许行腹腔血液自体输血。④婴幼儿和抵抗力低下者,脾切除后可发生“脾切除后凶险性感染”。为防止发生脾破裂,婴幼儿脾切除后可将1/3脾切成小块埋入大网膜。
3.胰腺破裂:①在腹部损伤中占1%～2%。②多系上腹部挤压伤直接作用造成。③破裂后可发生胰液漏,死亡率高。④胰液积聚在网膜囊内表现为上腹压痛、肌紧张,放散到肩部。经网膜孔进入腹腔,表现为弥漫性腹膜炎。⑤胰腺损伤处理不当,最可能的远期并发症是胰腺假性囊肿,除此之外,还有胰瘘、胰腺脓肿、胰腺炎。
5. 患者,女,73岁,左下腹被撞伤3天,来院时已休克。查体:全腹压痛、肌紧张、反跳痛,伴酸中毒。经积极抗休克,术前准备后手术,发现腹腔内大量游离气体及带粪臭脓液溢出,乙状结肠有直径1.5 cm穿孔,边缘肠壁充血、水肿、有脓痂覆盖。处理方法应是
A. 穿孔修补,加腹腔引流
B. 切除穿孔肠段行端端吻合,加腹腔引流
C. 穿孔肠段外置造口,加腹腔引流
D. 横结肠造瘘术
E. 单纯穿孔修补术
【正确答案】C
【试题联想】
1.胃十二指肠损伤:胃在膨胀时偶可受损,伤后出现弥漫性腹膜炎、气腹征。十二指肠损伤率很低,死亡率和并发症发生率均很高,伤后表现为弥漫性腹膜炎。
2.小肠损伤:腔性脏器损伤占首位,表现为弥漫性腹膜炎,治疗以简单修补为主。
3.结肠损伤:腹膜炎出现较晚,但较重,常并发严重的腹膜后感染。手术治疗:①少数裂口小,腹腔污染轻,全身状态好者,可行修补或一期切除吻合。②绝大部分先行肠造口术或肠外置术。3～4周后关闭瘘口。
6. 患者,男,32岁,建筑工人,由高空坠落,左枕部着地,伤后出现进行性意识障碍,右侧瞳孔逐渐散大。诊断应首先考虑
A. 左枕部急性硬膜外血肿
B. 右枕部急性硬膜下血肿
C. 右侧额颞部挫裂伤伴急性硬膜下血肿
D. 左侧额颞部挫裂伤
E. 小脑血肿
【正确答案】C
【试题联想】
1.闭合性颅脑损伤:①接触力损伤:物体与头部直接碰撞,脑损伤比较局限。②惯性力损伤:受伤瞬间因头部的加速或减速运动导致脑损伤,损伤广泛。受力侧的脑损伤为冲击伤,受力对侧的脑损伤为对冲伤(如枕部着地、颞部受损)。
2.脑挫裂伤出现高颅压或脑疝征象,表明有继发性脑水肿或颅内血肿。脑挫裂伤继发颅内血肿、硬膜下血肿。
3.按时间将颅内血肿分3型:① 72小时(3天)以内的为急性;② 3天～3周为亚急性;③ >3周为慢性。
4.按血肿的来源和部位分3类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。
5.脑挫裂伤继发脑水肿,属于血管源性水肿,一般在伤后3～7天内发展到高峰,以后逐渐消退。高峰期易引发颅内压升高,消退后可形成瘢痕、硬脑膜粘连。
