当归拈痛汤【由当归拈痛汤管窥张元素遣方用药的思想】
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摘要：易水开山张元素作为金元时期的著名医家，后世对其学术思想的探讨与研究是多方面多层次的，他的学说在金元时期产生了重要影响，乃至今天，对其学术思想的探究仍有着重要的现实意义。当归拈痛汤作为张氏所创的千古名方，拟以当归拈痛汤为载体，据方论理，以窥张氏遣方用药的学术思想。
关键词：当归拈痛汤；张元素；遣方用药；学术思想
中图分类号：11249 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2008)07－1407－03
当归拈痛汤是金元著名医家张元素所创的经典方剂，研究当归拈痛汤对研究张元素的遣方用药思想有重要的指导意义。
1 气味配伍
当归拈痛汤出自金・张元素所著《医学启源》卷下，方由“羌活半两，防风三钱，升麻一钱，葛根二钱，白术一钱，苍术三钱，当归身三钱，人参二钱，甘草五钱，苦参(酒浸)二钱，黄芩(炒)一钱，知母(酒洗)三钱，茵陈(酒炒)五钱，猪苓三钱，泽泻三钱”组成。他在《医学启源・五行制方生克法》中说：“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”他在该篇中还说：“当归拈痛汤，治湿热为病。肢体烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。经云：湿淫于内，治以苦温。羌活苦辛，透关利节而胜湿：防风甘辛温，散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归，人参、甘草甘温，补脾胃，养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈者，苦以泄之也。凡酒制炒药物，以为因用。治湿不利小便，非其治也，猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消其湿。使壅滞之气得以宣通矣。”详细阐明了方义。可见张氏制方之理。是以药物气味与病机的协调为基础，以五行相生相克为法则，从而拟订了制方原则，本方主要由苦温、苦寒两组药组成，再佐以淡渗之品，功善分消湿热、宣通气血、和畅经脉。据当归拈痛汤的气味配伍理论及方义来看，凡湿热壅滞所致之内、外、皮肤各科疾患，本方皆有良效；清代张石顽称此方为治“湿热疼痛之圣方”。
2 分消湿热
当归拈痛汤一方中羌活辛温而气雄，发表力强，以散外受之风邪，尚有胜湿，通利关节而止痛之功，尤其以上部肩背肢节疼痛者佳，茵陈苦泄下降，善于清利湿热，使之从小便而出，二药相合，羌活走表，茵陈走里，表里同调，疏风清热利湿，可收湿热去，经络疏，痹痛除之功；猪苓、泽泻淡渗利水，且性寒又可泄热，下焦湿热尤为适宜，黄芩、苦参二药可清热邪，又可燥湿邪，黄芩走上焦，苦参归下焦并可利小便，二药合用相得盖彰，使湿热之邪上下分消；防风、升麻、葛根三药解表疏风，配合羌活则疏风之功更强，一则风可胜湿，二则取升麻、葛根升阳化湿(其因脾主升清化湿，若脾之阳气下陷，则湿邪内生，若阳气升达，其湿浊自化，其法在升阳，清阳上升、浊阴下降)，以上诸药合用，外可散风邪，内可除湿邪，构成散表邪之主将，而其余11味药则走里；脾主运化，湿邪内阻则脾之运化无力，湿邪更加滞而不行，聚而不散，白术、苍术健脾燥湿，标本兼顾，除中焦之湿，健脾则脾之运化有力，湿邪不再内停，燥湿则可去已停之水湿，外伤风邪，内蕴湿热，邪气壅阻，内外合邪每致气血耗损，加之方中辛香走窜药、苦燥药、渗利药等皆易耗伤人之气血，为了使邪去而正不伤，故以人参、当归益气养血，扶正祛邪，且当归质润，又可制诸药之燥，此外，当归还有活血止痛之功，寓“医风先医血，血行风自灭”之意，知母归少阴经，苦寒而不燥，与上药相协，清热养阴之力益著，甘草既可调和诸药，又可加强人参、白术等益气健脾之功，张氏寒热并用之际，善用甘草以调和药性。是方合风药胜湿，健脾燥湿，升阳化湿，淡渗利湿，清热燥湿诸法于一贯，融上中下分消湿热法，表里分消湿热法为一体，诸法合用，以期除湿之力合而为功，诸法之中，尤以利湿清热法为主，以期湿去热孤，热清湿解，该方苦辛并用，升降同调，攻补兼施，分消湿热，15味药共奏利湿清热、疏风止痛之功。张氏用因势利导，给邪以出路的王道之治，实开后世湿热分消法之先河。
3 升降浮沉
张氏从药物气味厚薄阴阳升降的作用，又将常用诸品，分为5类，如风、升、生，热、浮、长，湿、化、成，燥、降、收，寒、沉、藏。这就是药物的升降浮沉。下面就用当归拈痛汤中的药物来看张氏的这一思想：①风、升、生：意谓风药气温。其性上行，犹如春气之上升，有利于生长发育，这些药物，又是味之薄的，为阴中之阳，味薄则通。酸、苦、咸味之薄者，平者皆属之。如方中防风、羌活、升麻、葛根皆属于此类；②热、浮、长：意谓热药气浮，其性发热，犹如夏气之浮胜，有利于长养万物，这些药物，又是气之厚的，为阳中之阳，气厚则发热。辛、甘、温、热者皆属之。张氏在方中未用本类药物，盖一则纯阳助火，易伤人体之阴；二则取热者寒之，用热远热之意也；③湿、化、成：意谓入于湿土之药，能调和脾胃，使土化兼及四化，周备万物，而成生长化收藏之用。这些药物，其本气平，其兼气味辛、甘、咸、苦。如方中人参、甘草之甘温补脾气；当归甘润补血；白术、苍术之健脾除湿等，皆属于此类，其中功用各不相同，但都是恢复土化所需之品，论土化兼及四化，在平素，升降浮沉都从中土而出，即脾胃为升降之枢纽；在病时，张氏把补气、补血、健脾、和胃诸药都引入于这一项，为后人脾胃之治，大开了门径。张氏此论。是以土为万物之母，而百病又皆以胃气为本的精神，发挥“湿、化、成”的意义和作用的；④燥、降、收：意谓燥类药中有去湿致燥的，有酸以收敛的，有润以治燥的，有苦以降气的，功用不同，但其气皆降，其性收敛，犹如秋气下降，使万物收敛之义。这些药物，是气之薄的，为阳中之阴，气薄则发泄。辛、甘、淡、平、寒、凉皆属之。方中猪苓、泽泻属此类；⑤寒、沉、藏：意谓寒药下沉。其性敛藏，犹如冬气阴沉，万物闭藏。这些药物。是味之厚者，阴中之阴，味厚则泄。酸、苦、咸、寒皆属之。如方中黄芩、知母、茵陈、苦参之属。由当归拈痛汤中的药物可看出张氏论药升降浮沉之大略，张氏称之谓“药类法象”，意即是说，从药分类，取法于天地五运之象，而神其用也。由此可以看出张氏用湿、化、成之品最多，即重脾胃的思想在该方中的具体体现。
4 归经引经
上述气味厚薄阴阳、升降浮沉所论，均具有药物归经意义，即使纷繁庞杂的几百种药物，从它的气味厚薄阴阳升降浮沉等几种特性，分别归纳约编为几类，如归十二经络，归五脏六腑等，就可以执简驭繁，并能合理选药。所以他的论药诸书，每味药都注明人某经。张氏还指出，取各药性之长，使之归于各经，则力专用宏，疗效更著。如当归拈痛汤中的清 热药，就有黄芩泻肺火，知母则泻肾火之别。此乃张氏药物归经之大略。《素问・至真要大论篇》谓：“夫五味人胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先人心。甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”张氏基于这些理论，开创归经引经之理。合理应用引经药，能使药效更加集中于某一经络，某一脏腑，某一病情之上，以利充分发挥药效。在当归拈痛汤中张氏太阳经用羌活，阳明经用升麻，少阴经用知母，从中可略见一斑，至于引经报使理论，在张氏所创的许多方剂中皆有体现。
5 制方之法
张氏认为，制方最要紧的，须“识其病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制方也。”当然制方还要考虑君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制，奇偶远近等法，张氏亦很重视。张氏化裁古方，匠心独用，如变通麻桂两方而为九味羌活汤，拓宽了解表剂的用药范围；易枳术汤为枳术丸，创消补兼施之法门；就当归拈痛汤而言，笔者不才，认为亦源于仲景，张氏指出：“人参，甘草甘温，补脾胃，养正气，使苦药不伤正，”人参，甘草，加白术有仲景理中丸之意，去干姜不用者，盖干姜属热、浮、长之品，为阳中之阳，故去而不用；张氏指出：“治湿不利小便，非其治也，”而用猪苓、泽泻、白术之品，去桂枝、茯苓而不用，取五苓散之方意而去桂枝，盖桂枝亦属热、浮、长之品；另外张氏仿仲景之治痹名方桂枝芍药知母汤之意。而用知母、防风、白术、甘草等药，亦去附子、生姜、桂枝等纯阳之品而不用，易风、升、生之麻黄为羌活而作当归拈痛汤。盖麻黄性烈而羌活性缓故也。从中可以看出，张氏制方，法师仲景，而药异也，正如《金史》指出：“元素治病，不用古方，其说日：运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也，自为家法云。”张氏亦指出：“大法日：即当时对证之药也，后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效。余非鄙乎前人而自用也。盖五行相制相兼，生化制承之体，一时之间，变乱无常，验脉处方，亦前人之法也。”见《医学启源》卷下。此点也为后世温病学的法法不离仲景法，方方不用仲景方提供了思路。可见张氏辨证用药，白成家法，其理法源于《内经》，《难经》，《本草》，张仲景之《伤寒杂病论》，华元化之《中藏经》，钱仲阳之《小儿药证直觉》以及河间之说。如谓：“医家学内经法，学仲景心，可以为师矣。”用药重脏腑，即抓住脾胃，突出元气。临证用苦药之际，善用人参、甘草，补脾养正，以防苦寒伤胃。后人尝云：“近世医术，洁古之书，是医中之王道。”据此，可知其大略矣。
6 脏腑用药
张氏在《医学启源》开卷即云：“夫人有五脏六腑，虚实寒热。生死逆顺。皆见形证脉气，若非诊察，无由识也。”此虽为《中藏经》之文，却为张氏之灼见。从《脏腑标本寒热虚实用药式》来看，张氏在当归拈痛汤一方中，用于脾脏和膀胱之药，算上重复者脾脏9味药，膀胱用7味药，二者药味数较其他脏腑明显为多。如脾，先分标本，即先分脏腑、经络。再分虚实，土实泻之，分泻子、吐、下三法，土虚补之，分补母、补血、补气三法。本湿除之，分燥土，利小便二法，标湿渗之：开鬼门，方中泻子用防风，吐之用苦参，补气用人参、甘草、升麻、葛根，补血用苍术、白术。燥中宫用苍术、白术，洁净腑用猪苓，开鬼门用苍术。这种思想，基于仲景辨证论治，而有所发展，为东垣重脾胃思想的形成，大开门径。再从膀胱病用药来看；实热泻之，泻火方中有猪苓、泽泻，下虚补之，热，方中用黄柏，寒，用升麻。本热利之，泻火方中用茵陈，标寒发之，发表方中用羌活，苍术。但从药量上来看，中土用量很轻，而膀胱用药较重。体现了脾升则健，治下焦如权之妙用。从中亦可看出，张氏本于《内经》、《难经》而为说，重脏腑尤重脾胃的学术思想跃于纸上。
据当归拈痛汤观之，张氏重脏腑尤重脾胃并开创新的用药理论，是其学术思想中的重中之重。张氏对脏腑之病虚实寒热，生死逆顺全面看待，周全于生克制化之间，不尚幸功，誉为“医中王道”理应该当。张氏创有系统、有规矩、有组织的用药法式，秩序井然，颇具特色，自成家法。
