以反复“肺部感染”就诊的成人“先心病”1例报道
时间：2020-12-05 18:04:54 来源：达达文档网 本文已影响 人 
李献荣
【摘 要】目的：针对1例先心病伴反复肺部感染成人病例展开临床研究。方法：将1名因"反复咳嗽、咳痰、胸闷2年余，加重伴发热1周"的病患收治入院，经查体、肺部听诊、心脏彩超、血生化、胸部CT等临床检查诊断为“肺部感染”、“先心病”，给予相应治疗。结果：患者住院14天好转出院，出院时轻微咳嗽、咳痰，发热、胸闷缓解，心率控制在80-95次/分，白细胞降至正常。结论：本次研究病例临床治疗重点在于预防和控制呼吸道感染，减少心、肺和全身活动的氧耗量，吸氧改善通气功能。反复肺部感染在心脏体征不明显情况下仍需考虑心脏彩超排出心脏疾患，以免疾病进一步恶化。
【关键词】肺部感染;先天性心脏病;发病机制
【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）09--01
患者，男，32岁，农民。因"反复咳嗽、咳痰、胸闷2年余，加重伴发热1周"，由门诊以“肺部感染”收入院。患者诉最近2年多以来无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘稠痰，量少，不宜咯出，伴咽痛，时有发热、胸闷、头昏不适，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，间断在当地县医院住院，诊断为“肺部感染”，经治疗（具体用药不详），症状能缓解。
1周前患者受凉后上述症状再发加重，性状同前所述，伴发热，最高体温39.0℃，无寒颤，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，在当地县医院住院，仍诊断为“肺部感染”，经治疗（具体不详），病情无好转，为求中西医结合治疗，故到我院就诊。患者自病以来，精神稍差，饮食、睡眠可，大小便正常，发病以来体重下降5公斤。既往有"肋骨骨折"（车祸所致）病史多年。否认"糖尿病、高血压、冠心病"等慢性病病史。
入院查体：体温：38.3℃，脉搏：114次/分，呼吸：24次/分，血压：90/60mmHg。一般情况尚可，神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型匀称，查体合作，对答切题，言语清晰。口唇轻微发绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉未见异常搏动。胸廓对称无畸形，右侧腋中线下方可见直径约2×2厘米的陈旧性疤痕。双侧肋间隙无增宽及变窄。双肺呼吸动度正常，左下肺语颤增强，右下肺语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下和下腹部微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔白微腻，有裂纹，脉细数。
辅助检查：十二导联心电图示：窦性心动过速。血生化：CRP （+） 异常、HBDH 70.00 U/L↓、ALB/GLOB 1.04 ↓、hs-CRP 155.84 mg/L↑、Ca 2.17 mmol/L↓、GGT 53.00 U/L↑、K 3.47 mmol/L↓、IBIL 4.10 umol/L↓、P 0.81 mmol/L↓、CK 23.00 U/L↓、GLOB 38.70 g/L↑、ESR 86.00 mm/h↑、CO2CP 16.30 mmol/L↓。血细胞分析：WBC 25.81 10^9/L↑、MONO# 1.12 10^9/L↑、LYMPH% 5.22 %↓、MCH 26.30 pg↓、MCHC 319.00 g/l↓、EO% 0.00 %↓、PLT 344.00 10^9/L↑、NEUT# 23.32 10^9/L↑、NEUT% 90.41 %↑。
心臟彩超检查示：先天性心脏病室间隔缺损;肺动脉瓣关闭不全（轻度）;左心室收缩功能正常，舒张功能减低（肺动脉：20mm ，左心房：28mm，右心房：50 ×36 mm，左心室：45 mm，右心室：18 mm，室间隔：11 mm，EF：53%）。胸部CT平扫示：1.左肺感染。2.右侧第4.5前肋陈旧性骨折。3.食道中上段扩张。血液培养结果示：血液需氧培养：未检出细菌;培养未检出嗜血杆菌;培养无真菌生长;厌氧培养：未检出厌氧菌。门诊资料：当地县人民医院2012年11月26日胸部CT平扫示：1.右肺中叶及左肺下叶片状及结节状影，性质考虑炎症;建议治疗后复查;2.右侧肋骨走行不规整，性质考虑陈旧性骨折。本片与2012年11月13日相比较。现片左肺下叶及中叶见片状高密度影，右肺病灶同前未见明显改变。建议治疗后复查。当地人县民医院2014年03月20日胸部CT平扫示：1.左肺下叶斑片状片影，右肺条索状影，性质多考虑：炎症。建议治疗后复查。
当地县人民医院2014年03月22日痰培养无异常。当地县人民医院2014年03月24日血细胞分析示：WBC21.10 10^9/L↑，LYMPH%9.4%↓，NEUT%86.5%↑，NEUT# 18.30 10^9/L↑、PLT 310 10^9/L↑。
当地县人民医院2014年03月25日胸部CT平扫示：1.左肺下叶斑片状片、结节状影，右肺条索状影，性质考虑：a.结核？b.炎变。建议进一步做相关检查。2.食道稍扩张，请密切结合临床。
入院后诊断：
1.慢性肺部感染，
2.先天性心脏病室间隔缺损肺动脉瓣关闭不全（轻度） 心功能Ⅱ级，
3.陈旧性肋骨骨折。
入院予头孢西丁2g日二次联合左氧氟沙星注射液0.2g日二次抗炎治疗;予阿司匹林肠溶片0.1g日一次口服抑制血小板聚集、防止血栓形成;口服酒石酸美托洛尔片12.5mg bid以控制心室率;芪苈强心胶囊0.6g tid益气温阳，活血通络;盐酸曲美他嗪片 20mg bid以改善心肌供血、预防心绞痛;
治疗1周后患者发热缓解，体温正常，复查血细胞分析示：：WBC 11.71 10^9/L↑、P-LCR 16.00 %↓、LYMPH# 3.91 10^9/L↑、MCH 26.50 pg↓、MCHC 313.00 g/l↓、PDW 9.30 fl↓、PLT 456.10 10^9/L↑、MPV 8.82 fl↓、PCT 0.40 %↑。
结核菌素试验阴性，排除结核。患者心率偏快，入院一周后将酒石酸美托洛尔片加量至25mg bid以控制心室率。患者住院14天好转出院，出院时轻微咳嗽、咳痰，发热、胸闷缓解，心率控制在80-95次/分，白细胞降至正常。
讨论：
心室间隔缺损是一种常见的先天性心脏畸形，约占先天性心血管病的10%，可单独存在，亦可与其他畸形合并发生[1]。成人室间隔缺损自然闭合者为数极少，存活至成人的室间隔缺损一般分为两种情况，一种是缺损面积较小，对血液动力学影响不大，属于较小室间隔缺损，预后较好;另一种为较大缺损，儿童期未做手术至成人发展为严重肺动脉高压导致右向左分流，预后较差[2]。成人VSD患者最常见的症状是劳力性呼吸困难和运动耐量下降。症状与左向右分流的程度和病程，以及随之而来的肺动脉压力和阻力的升高有關[3]。听诊的典型发现包括全收缩期、强度不等的杂音。当进展至肺动脉高压和右向左分流时，可出现发绀、颈静脉压升高、肝淤血肿大、杵状指，而杂音强度反而减轻[4]。典型室间隔缺损根据临床表现及超声心动图检查可确诊[5]。在未开展介入治疗以前，成人室间隔缺损者一般不考虑手术，但应随访观察;中度室间隔缺损者应考虑手术，此类患者在成人中少见;大室间隔缺损伴明显肺动脉压增高，肺血管阻力﹥7Wood单位者不宜手术[6]。不施行手术的病人要注意预防感染性心内膜炎，本例讨论的患者考虑属于室间隔缺损较小类型。
本例患者反复发生肺部感染已经2年余，肺部体征典型，心脏体征不明显，既往从未做过心脏方面的检查，抗炎治疗有效，病情容易复发。为什么先心病的病人会反复发生肺部感染？二者到底有什么关联？因为心脏与肺都位于胸腔，而且通过血液循环紧密地联系在一起。许多慢性肺部疾病往往可导致慢性肺源性心脏病，而另一方面，肺是血液循环中的重要环节，因此许多心脏或血管疾病都可能对肺造成病理性影响，这就是所谓心源性肺疾病的含义[7]。本例患者入院行超声心动图检查发现患有先天性心脏病室间隔缺损，长期反复肺部感染考虑与肺淤血和肺动脉高压导致气管支气管受压而变窄，分泌物排出困难有关[8]。本病预防和控制呼吸道感染是关键，减少心、肺和全身活动的氧耗量，吸氧改善通气功能。心功能不全时应给予洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂。出现发热除考虑合并肺部感染外，还要注意是否合并感染性心内膜炎。
综上所述，对于反复肺部感染的病人，即使心脏体征不明显，我们临床医生已应该将心脏彩超检查作为常规检查，排除心脏疾患，以免漏诊、误诊，延误治疗，导致病人病情进一步恶化，甚至猝死。
参考文献
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