急性嵌顿痔急诊手术治疗可行性研究:嵌顿痔疮可以自愈吗
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[摘要] 目的 探讨急性嵌顿痔的最佳手术时机。 方法 将122例急性嵌顿痔患者随机分成急诊手术组和保守治疗组，对两组的治疗效果进行观察比较。 结果 两组创口愈合时间及疗效比较无统计学意义，但两组的疼痛缓解时间、痔核消失时间、总疗程时间、恢复正常生活工作时间、患者治疗过程满意度有统计学意义。 结论 急性嵌顿痔急诊手术治疗为其最佳手术时机，具有缓解痛苦迅速，与先保守后手术有同样疗效而无增加并发症，疗程短，患者满意度高等优点。
[关键词] 嵌顿痔；急诊；外科手术；可行性
[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-059-02
Emergency surgery for acute incarcerated hemorrhoids: a study of feasibility
YU Ruipeng
The Coloproctological Department of TCM Hospital of Pingyang in Zhejiang Province, Pingyang 325401, China
[Abstract] Objective To investigate the best time surgery of patients with the acute incarcerated hemorrhoids. Methods All of 122 patients with acute incarcerated hemorrhoids were randomly divided into emergency surgery group and conservative treatment group, two groups of treatment were observed and compared. Results Wound healing time and efficacy of the two groups were no statistical differences ,while there were notable statistical differences in pain relief time, hemorrhoids disappear time, the total treatment course, return to normal activity time and patient satisfaction with treatment between two groups. Conclusion Emergency surgical treatment is optimal timing of surgery for acute incarcerated hemorrhoids, with rapid pain relief, the same efficacy as the first conservative treatment group, without increased complications, with the advantages of short treatment course and high patient satisfaction.
[Key words] Incarcerated hemorrhoid; Emergency; Surgery; Feasibility
由于急性嵌顿痔以往多主张先采取保守治疗，再酌情择期手术治疗，然而在诊疗实践中保守治疗发现患者疼痛缓解时间长，疗程长，而急诊手术者效果非常理想。为验证急性嵌顿痔手术治疗的可行性，探讨其最佳手术时机，我科2006年7月～2010年6月共诊治122例的急性嵌顿痔，结果发现急诊手术确为急性嵌顿痔的最佳手术时机，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按2000年中华医学会制定的《痔诊治暂行标准》[1]的诊断标准，我科于2006年7月～2010年6月共收治122例急性嵌顿痔，分为急诊手术组（简称治疗组）62例，男46例，女16例。年龄17～65岁，平均年龄40.2岁。嵌顿时间1～3 d，平均2.5 d。嵌顿时保守治疗择期手术组（简称对照组）60例，男42例，女18例。年龄18～68岁，平均年龄42岁。嵌顿时间1～4 d，平均3 d。两组病例年龄、性别、嵌顿时间等一般资料对比无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 临床表现
就诊时症状均有肛门肿物脱出，肿胀疼痛，或伴有肛门出血，大便困难，影响小便，影响作息。肛门检查见肛门肿胀，痔核外翻水肿，血栓形成，嵌顿时间久者黏膜部分有不同程度糜烂。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 患者均在就诊当天急诊行Milligan-Morgan术（外剥内扎术）。小剂量骶管麻醉加局部麻醉成功后，充分按摩、扩肛以快速促使水肿消退，尽量使脱出痔核回纳入肛门，并评估肛门原貌，同时可以清楚或隐约分出界限，以外痔部边沿皮肤V形剪开，锐性配合钝性剥离痔体静脉丛显露内括约肌，尽量避免损伤内括约肌，分离到齿状线上方约0.5 cm处予以大弯血管钳内痔部的基底部，以7号丝线8字贯穿缝扎基底部，再以7号线结扎一道，单纯外痔水肿、血栓者，予以小切口掏剥血栓和静脉丛，无明显分界者以母痔区设计切口予以外剥内扎处理，皮桥下血栓予以掏剥切除血栓和静脉丛。内痔结扎点要注意呈锯齿状排列，术中要注意保留皮肤黏膜桥，不时以手指探查肛门大小情况，术后要保持2横指松为宜。术后静脉或口服抗生素3～5 d，常规口服“草木犀流浸液片”3片口服3次/日，控制大便1 d，每日便后中药熏洗剂（我院自配中药散剂，由蒲公英、马齿苋、地榆炭、白英、红花、玄明粉组成）沸水浸泡坐浴后以马应龙痔疮膏外涂、凡士林纱条引流换药处理。
1.3.2 对照组 采用上述中药液熏洗、坐浴，外敷马应龙痔疮膏，口服“草木犀流浸液片”消肿止痛，适当抗感染，润通大便等对症治疗到水肿消退，无明显疼痛，痔核回缩接近嵌顿以前状态时再择期手术治疗，麻醉、手术方法、术后处理均同治疗组。
1.4 观察指标
对122例患者治疗过程中的疼痛缓解时间、创口愈合时间、痔核消失时间、总疗程时间、恢复正常生活工作时间、患者治疗过程满意度的情况进行观察比较。
1.5 疗效评定标准
疗效标准按国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》执行。治愈：痔核脱落，创面修复，肛门功能基本正常，无出血及痔核脱出；好转：痔核部分脱落，便血及脱出症状减轻；无效：治疗后痔核如前，症状如初。
1.6 统计学处理
所有计量资料用（χ±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，用SPSS13.0软件包处理。
2 结果
2.1 临床疗效
122例患者最后均通过手术一次性治愈。治疗组62例中，未出现大出血，蜂窝组织炎、败血症、门静脉炎等严重的并发症。两组间总疗效、术后创口愈合时间、术后创缘水肿、肛门狭窄比较无显著性差异（P＞0.05）；两组痔核消失时间、疼痛缓解时间、恢复工作时间、总疗程时间、患者治疗过程满意度比较均有显著性的差异（P＜0.01），两组疗效比较见表1～3。
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3 讨论
痔的现代概念认为，痔是肛垫病理性肥大、移位[2,3]。当Treitz 肌伸长、肥厚和断裂时，病理性肛垫可脱出于肛门外， 此时如果内括约肌过度活动或反常收缩(痉挛)即出现急性嵌顿。急性嵌顿痔起病急、症状重，严重影响患者的作息，治疗方案大致有保守治疗、先保守后手术、急诊手术三种，以往多采取保守治疗或先保守治疗待肛门周围水肿消退，痔核之间界限显现，嵌顿症状减轻后再择期手术治疗，但这种传统的治疗方法疗程长，患者缓解痛苦所需的时间长，恢复工作时间长，往往由于保守治疗效果差，患者痛苦大而难以接受，最终强烈要求早点手术治疗以期快速解除病痛。而急性嵌顿痔往往是继发于平时的Ⅱ、Ⅲ期内痔，其肛垫组织之前已经发生病理性改变，因而单纯的保守治疗治愈可能性小，且极易复发。所以近年越来越多的学者尝试着采取早期手术治疗，并且都取得较理想的疗效。以往对急性嵌顿痔多采取保守治疗或先保守治疗再二期手术治疗大致理由有：①痔核大，水肿明显，手术难度大；②解剖紊乱，易损伤肛管皮肤、黏膜导致术后肛门狭窄；③易继发严重感染。而事实并非如此，A．E．Laurence 对切除的嵌顿痔进行组织学观察后发现，当痔核表面完整时，虽有栓塞但炎症很轻微，即使痔表面有溃疡，一般也都表浅，虽有炎症出现, 但深部组织、附近黏膜、外括约肌皮下部分都没有显著的炎症改变，因此嵌顿和血栓形成不会增加手术困难和并发症。另外，就痔的现代概念来讲，早期处理嵌顿的痔核，使移位的肛垫及过度被拉伸的Treitz 肌能在最短时间内复位，恢复肛门正常的结构和顺应性是十分有利的。因此，嵌顿痔采取急诊手术是合理、也是必要的。本组研究结果也证实了急性嵌顿痔急诊手术治疗在疼痛缓解时间、恢复工作时间、总疗程、患者满意度等方面均优于对照组，而并发症相仿，未出现大出血，蜂窝组织炎、败血症、门静脉炎等严重的并发症，表明是一种积极的治疗措施。
手术应该注意以下几点：①尽量采取外剥内扎术（Milligan-Morgan术）。其为经典的混合痔切除术之一，其优点是操作快捷简单、伤口开放，有利于引流，并发症少[4,5]。这种术式同样适用于急性嵌顿痔，本组病例全部采用Milligan-Morgan术式。②保证手术时肛管充分松弛，我科采用小剂量骶管麻醉加局部麻醉收到良好的效果。③由于急性期水肿明显，手术操作前应充分按摩肛门，促使肛门进一步松弛，并将痔核回纳复位，以使水肿的痔核在最短时间内消肿并显现之间的界限，利于手术操作。④以狭长的小切口为宜，尽可能保留皮桥，内痔结扎部位应相互交错呈“锯齿状”以免术后肛门狭窄。⑤切口的选择应“由内而外”，“先混合痔后外痔”，即根据内痔位置定外痔的切口，以使切口引流通畅，避免术后水肿加重；先处理混合痔部分，最后处理外痔部分，外痔部分尽量小切口掏剥静脉丛或血栓，保证皮桥充分[6]。⑥所留皮桥要有一定的宽度和厚度。皮桥至少要保留0.3 cm的宽度，皮桥下的静脉丛和血栓一方面要尽量彻底清除，另一面又要有一定的厚度和足够的血供，否则术后容易发生皮桥坏死。⑦肛门内括约肌痉挛，麻醉状态下仍不能容二横指的患者，应加行侧方内括约肌切断术， 既可以解除嵌顿痔的病因, 也可减轻术后水肿和疼痛。⑧对嵌顿时间比较久（1周以上），已处于水肿消退期，痔核固定无弹性界限不明显的环状混合痔，应继续保守治疗，此时手术将无法使肛门外观保持平整，即使经多次修剪最后整平，疗程甚长，患者必不满意。⑨ 术后建议配合中药坐浴熏洗治疗。其可以缓解括约肌痉挛，改善肛门局部血液、淋巴循环，对缓解疼痛，消除水肿有很好的效果。我科配制的肛门中药熏洗散，具有消肿止痛，活血生肌的功效，经大量的临床应用无不良反应，安全有效，可以效仿使用。
[参考文献]
[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组． 痔诊治暂行标准[S]. 中华外科杂志，2003，41（9）：699．
[2] Thomson WHF. The nature of hemorrhois[J]. Br H Sure, 1975，62：542-552.
[3] 张东铭. 痔的现代概念[J]. 中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：58-60.
[4] Milligan ET，Morgan CN，Jones Le. Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment for hemorrhois[J]. Lancet，1937，2:1119-1124.
[5] Gunnar A，Hans K，Staffan H. et al. Open hemorrhoiec-tomy-is there any difference?[J]. Dis Colon Rectum, 2000, 43（1）：31-34.
[6] 卢敏.早期手术治疗环状嵌顿痔临床分析（附30例）[J]. 广西医学,2003,25(1):95-96.
（收稿日期：2011-10-24）
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