[对甘油三酯血症与冠心病关系的再认识]高甘油三酯血症严重吗
时间：2019-01-25 05:18:33 来源：达达文档网 本文已影响 人 
高胆固醇血症早已确认系冠心病(CHD)的独立危险因子，而甘油三酯血症与CHD的关系则争论了几十年。直到20世纪90年代，一些新的流行病学研究证实了甘油三酯是独立的危险因子，一些临床试验结果也表明降低甘油三酯能减少急性冠状动脉事件的发生，使得高甘油三酯血症引起医学界越来越多的关注。2011年4月，AHA和EAS相继发表声明和共识，对高甘油三酯血症的流行病学特征、病理生理、病因、检测和管理策略作出了详细阐述。
随着对脂蛋白代谢的深入研究，发现甘油三酯血症可通过脂质交换改变低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)的组成、代谢。高甘油三酯血症可引起高而密脂蛋白（HDL-C）降低、小而密LDL(sLDL)升高，三者在代谢上联系密切，称为致粥样硬化性脂蛋白表型(ALP)或脂质三联合征，ALP是有高度致粥样硬化的脂质紊乱状态。
高甘油三酯血症、脂质交换与致粥样硬化性脂蛋白表型(ALP)
血浆中各种脂蛋白的脂质不断交换，处于动态平衡中，在胆固醇酯转移蛋白的作用下，富含高甘油三酯的脂蛋白乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白(VLDL)的向富含胆固醇的脂蛋白LDL、HDL转移，而后者的胆固醇酯反向转移给CM、VLDL，因而CM、VLDL中的胆固醇酯含量增高。
转移至LDL、HDL的甘油三酯增加到一定程度，被肝酯酶水解除去，结果LDL、HDL的胆固醇含量减少，颗粒变小，密度增大，形成小HDL及sLDL。脂质交换结果为：生成sLDL，HDL颗粒减少，HDL胆固醇含量减少。血浆中TG水平越高，脂质交换越活跃，生成的sLDL越多。sLDL的生成80%取决于血浆甘油三酯水平，当甘油三酯＞1.6 mmol/L时，血浆sLDL即增加。高甘油三酯血症sLDL增加，HDL-C降低在代谢上密切联系形成ALP。其次脂质交换结果CM、VLDL中胆固醇酯增加，在脂蛋白脂肪酶的作用下，生成富含胆固醇酯的残粒。
ALP与富含胆固醇酯的残粒均与冠心病有密切关系。
载脂蛋白B与冠心病
富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL颗粒较大，过去认为无法穿过动脉内皮进入动脉壁，因而没有直接促进冠状动脉粥样硬化（AS）的作用。20世纪90年代中期发现，VLDL残粒与LDL一样能携带胆固醇酯进入动脉内膜层。Rapp等从人的动脉粥样斑块中分离出了富含TG、载脂蛋白B （apoB）的脂蛋白。Chung等进一步发现，动脉斑块内含apoB脂质颗粒不同于血浆中天然脂蛋白，它富含 apoAⅠ和磷脂，与富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)的脂解产物相似。一些学者推测这些脂质颗粒可能是TRL被动脉壁表面细胞脂解、修饰后残粒，这些残粒可能在AS斑块形成中有重要作用。
sLDL、HDL与冠心病
Austin 发现，正常对照与冠状动脉硬化性心脏病（CHD） 患者的LDL 亚组分布不同。CHD 患者血中以sLDL 为主，称之为图型B，而正常对照都以大、中颗粒的LDL为主，称之为图型A。此后一系列的临床对照试验中均发现sLDL水平增高者，CHD 及AMI危险性增加数倍。较大规模前瞻性研究Quebec cardiovascular study 结果表明，sLDL 是CHD发病的独立危险因子。实验研究阐明了sLDL 有更强致AS 作用的一些机制：sLDL 颗粒较小，易于穿过动脉内皮；sLDL 易于与蛋白多糖结合，潴留于动脉壁；sLDL易于氧化，而氧化修饰是AS发展的关键一步；sLDL与LDL受体亲和力较低，因而sLDL清除较慢，在血浆中停留时间长。这些性质使sLDL具有更强的致AS 作用。
大量流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CHD 发病的独立危险因子，且以其他危险因子校正后“独立性”依然存在。apoE 缺失的小鼠导入apoAⅠ 基因， 升高HDL 水平后， 能显著减缓AS 进程。遗传性低HDL 者易早发CHD， 提示低HDL 水平在AS 发展过程中的重要作用。
ALP与代谢综合征
ALP患者常同时伴有胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高凝状态、高血压、中心性肥胖等，Grundy称之为代谢综合征。代谢综合征多发生于老年人，男性多于女性。多种因素可促进代谢综合征的发生，如肥胖、缺乏锻炼、摄入过多热量、基因缺陷等，ALP是代谢综合征的重要组成部分。
胰岛素抵抗可能是代谢综合征的基础。代谢综合征其他因子的产生可能是胰岛素作用减弱或高胰岛素水平的结果。由于胰岛素抵抗，胰岛素抑制脂肪组织释放游离脂肪酸作用减弱，血清游离脂肪酸水平升高。进入肝脏的游离脂肪酸增多，继发性引起肝脏合成VLDL和肝脂酶增加。胰岛素抵抗还使脂蛋白脂肪酶活性减弱，VLDL颗粒分解减慢，从而促进ALP形成。另一方面，高甘油三酯血症又会加速胰岛素抵抗形成，因为肝脏脂质含量增加，糖原异生随之增加，导致肝脏葡萄糖合成过度增加；骨骼肌细胞的脂质负荷过重会导致胰岛素敏感性减弱；胰腺β细胞甘油三酯含量增加，则在相应血糖水平上，这些细胞分泌的胰岛素增多。
综上所述, 高甘油三酯血症与冠心病有密切联系, 实际上, 不仅仅是TG 的问题, 高甘油三酯血症可以是ALP 或脂质三联症的标志; 常常是代谢综合征的一部分; 还意味着富含胆固醇酯的VLDL和CM 残粒的增加; 此外, 高甘油三酯血症常伴有凝血功能缺损, 后者在急性冠脉综合征中起重要作用, 因此, 甘油三酯不应再是“ 被遗忘”的冠心病危险因子。
