间歇发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难1年余:胸痛伴有咳嗽发热呼吸困难
时间：2019-01-25 05:22:32 来源：达达文档网 本文已影响 人 
病历摘要 患者，男，49岁。因“间歇发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难1年余”入院。约1年前开始发热，>38℃，咳嗽、痰少、乏力、纳差。服四环素后咳嗽好转。1个月前又反复发热，38～39℃，咳嗽，咳白色黏液痰，间有少量黄痰，偶有咯血数口。胸闷，胸痛，有时两侧下胸部或心前区痛，呼吸困难，上楼时明显加重。历时半年，心电图偶见部分ST-T变化。X线胸片示两肺中下部浸润样病变。在外地某医院诊断为“冠心病”、“支气管炎”。对症处理，用青霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素、链霉素、阿米卡星治疗，无明显好转。痰培养铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)两次阳性，经羧苄西林治疗数周，仍有低热，呼吸困难加重，乏力，消瘦。怀疑“肺结核”，用异烟肼、利福平、链霉素治疗1个月余，经纤维支气管镜(纤支镜)检查无结核表现而停药。拟诊“支气管扩张症”、“厌氧菌感染”，应用青霉素、甲硝唑等。因呼吸困难加重，只能作轻微活动，胸闷、胸痛、咳嗽未愈，转来我院。
体格检查 体温37℃，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压160/90 mm Hg。神志清晰，无皮疹，全身浅表淋巴结不肿大，唇无发绀，胸廓对称，双侧语颤相等，叩诊清音，两肺背下部可闻及捻发音。心脏未发现异常，腹软，肝脾不大，无杵状指(趾)，神经系统无异常。
实验室检查 白细胞9.8×109/L，中性0.77，淋巴0.20，单核0.03。IgG 8.60 g/L(正常7.6～16.6 g/L)，IgA 1.84 g/L(正常7.6～16.6 g/L。)，IgM 1.07 g/L(正常48～2.12 g/L)。痰细菌培养阴性，3次结核杆菌沉淀法查菌阴性，3次痰癌细胞检查阴性。血甘油三酯3.2 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)480 U/L。
其他辅助检查 肺功能：肺活量2.6 L(占预计值0.556)，最大通气量83.2 L(占0.897)，第1秒最大呼气量(FEV1)0.8 L。动脉血气分析为pH 7.415，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35.5 mm Hg，实际碳酸氢盐(AB)22.7 mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)23.5 mmol/L，动脉血氧分压(PaO2)68.8 mm Hg，动脉血氧饱和度(SaO2)0.94。X线检查：正侧位胸片显示两肺中(舌)下叶浸润阴影，互相融合，边界模糊，下叶明显。
入院诊断 肺部浸润性病变，肺癌待排，高血压，冠心病。
第一次查房(入院第8天)
实习医师 患者，男，49岁。高血压，心前区痛，有时心电图ST－T变化，甘油三酯高，可能同时有冠心病，但病人先后拟诊“支气管肺炎”、“肺结核”、“支气管扩张症”，经抗炎、抗结核治疗未完全控制症状，最终应该考虑什么诊断，请老师指教。
住院医师 病人临床表现特点：①男性，>40岁；②反复发热、乏力、消瘦、胸痛、进行性呼吸困难；③咳嗽，咳白色黏液痰；④双侧肺病变；⑤抗炎、抗结核未能控制症状。这些表现颇似肺炎型肺泡细胞癌，考虑是否正确？请上级医师给予指导。
主治医师 患者主要临床特点为胸闷，进行性呼吸困难，肩胛下捻发音，双侧中下肺对称性浸润阴影，分布相等，肺功能呈限制性损害，病变部位在肺泡，酷似亚急性、隐源性致纤维化肺泡炎。但病人病程已>1.5年，两肺无纤维化网状或蜂窝样表现，肺容积不减少，似可排除。应该考虑肺泡蛋白沉积症，建议作纤维支气管镜或作电视纤维支气管镜检查及活检，以助确诊。
主任医师 本例实质上是一个肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断问题。肺部弥漫性病变，根据Beuchner、Frezer等报道>140种，是肺部疾病诊断中常见的问题，常常造成诊断困难或引起误诊。主要包括炎症、结核、癌肿、硅沉着症、寄生虫、结缔组织病或其他特发性原因不明疾病等。我们应从病史、体格检查、实验室检查、X线表现作全面的分析。特别是X线表现可提供一个很好的分析线索。肺部弥漫性病变可分腺泡型、间质型、混合型3种。本例患者的胸部X线片显示符合腺泡型。结合临床有以下几种诊断。
支气管扩张症 双侧支气管扩张可导致反复感染，但支气管扩张>95％见于年龄 第二次查房(入院第14天)
住院医师 近日来病人咳嗽，咳乳白色黏液痰，50 ml/日。上周主任查房后作纤维支气管镜活检，咯血1～2口。仍诉胸痛，动则呼吸困难。在纤维支气管镜下钳取组织。病理检查见部分肺泡内有嗜酸颗粒或云雾状蛋白性物质，并有少量单核细胞与泡沫细胞。蛋白性物质和单核细胞胞质过碘酸雪夫反应阳性，奥新蓝反应阴性，用唾液淀粉酶消化后，过碘酸雪夫反应仍阳性。部分肺泡间隔呈增宽现象，肺泡上皮(呈立方体)增生，无明显炎性反应，部分肺泡间隔有明显纤维化。碘钨酸苏木精染色，肺泡腔内未见纤维素样物质存在。银染色未见卡氏肺孢子虫病。病理诊断：符合PAP。
主治医师 病理报告证实了上周查房的分析。经纤维支气管镜活检可取得肺泡组织。当活检钳进入亚肺段以下有阻力时可取得肺泡组织，避免开胸活检，减少病人的痛苦。咯血1～2口，系活检钳损伤所致，很快消失，活检无疑是成功的。本例活检组织同时送交电镜检查，将在下次报告。本例经过21个月之久才得到确诊。能否提高PAP的早期诊断水平，请主任谈谈这方面的进展。
主任医师 PAP病人的症状无特异性，常常体征少，肺功能、X线表现虽有异常但不是特异性的，往往造成诊断困难。在美国有的病例诊断迟达0.5~2年。我院另有1例PAP在外地某医院诊断为“急性粟粒型肺结核”，抗结核治疗>1年。如何提高早期诊断水平，简单介绍几点。
静脉分流量/心排出量(QS/QT)与LDH检查 Marlin等用呼吸100％氧测定QS/QT，同时测定LDH这两种实验室检查帮助提高PAP的早期诊断。PAP病人QS/QT平均数为20％±1.2％，而其他弥漫性肺部病变则为8.9％±0.5％(P＜0.001)；PAP病人LDH增加，其增加的程度与其病变水平一致。本例病人LDH亦增加。LDH增加原因不明。若QS/QT明显增加而LDH亦增加将有助于PAP的诊断。因其他许多弥漫性肺部疾病QS/QT平均范围在9％～11.5％。因此作者认为QS/ST＞14％而LDH增加者将帮助PAP早期诊断，而QS/ST的增加与肺泡蛋白沉积的多少有关，经支气管肺灌洗后其数值亦趋于减少或转向正常。
支气管肺灌洗回收液的检查 Davison对5例PAP活动期病人和33例两肺弥漫性疾病经纤维支气管镜肺段灌洗回收沉淀物进行组织学诊断，发现PAP活动期病人表现为：①少量肺泡巨噬细胞；⑦肺泡巨噬细胞出现时，可见到嗜酸颗粒物质；③红细胞计数少，大小不一，3～4μm的小颗粒蛋白背景上出现大的、非细胞性的嗜酸小体；④过碘酸雪夫染色阳性，奥新蓝染色阴性。这些表现结合大体标本呈奶白样则为PAP的特征。而其他弥漫性肺部疾病则显示为：①有大量的肺泡巨噬细胞；②无颗粒性蛋白及嗜酸小体；③有多少不一的中性细胞；④有不同数量的黏液。
Bell等将PAP病人肺灌洗回收液、血清和正常志愿者肺灌洗回收液及血清中的可溶性蛋白进行对照分析。发现PAP病人灌洗回收液中可溶性蛋白质绝大多数也见于PAP病人血清中，理论上可能系通过接近正常大小的管道来源于血浆，而不是由于肺泡-毛细血管血气屏障破坏造成的裂口，使可溶性蛋白进入肺泡。在PAP病人回收液中有两种可溶性蛋白，相对分子质量为47 000及52 000，但在其血清中缺乏，也不能见于正常人的灌洗回收液中。PAP病人灌洗回收液Ig非均匀性增加；PAP病人血清中Ig种类与数量稍许增加；而PAP病人灌洗回收液中IgG、IgA的浓度也大于PAP病人血清中的浓度。此外，5例PAP病人中有4例C-反应蛋白阳性。认为本病有免疫系统反应，可能为非典型免疫反应。
电子显微镜(电镜)检查 痰、灌洗回收液、活检组织都可进行电镜检查。其价值在于：①早期诊断；②证实痰内过碘酸雪夫及奥新蓝染色物质；⑧在不同部位可显示类脂性肺炎和肺泡蛋白沉淀。认为前者为后者的早期表现，且可与光镜中只显示类脂性肺炎鉴别；④可见增生的Ⅱ型肺泡上皮，细胞内、外的板层体。许多细胞外的板层体，被认为是PAP的特征。此外，可见狭长的晶状体裂隙等。但电镜检查价格昂贵，需要时间长，非一般实验室能够做到。
第三次查房(入院第25天)
住院医师 上周已开始支气管肺灌洗及鼻导管滴入灌洗和引流。病人走路、活动时呼吸困难有好转。
主任医师 PAP的电镜图片显示的Ⅱ型肺泡上皮，细胞内、外丰富的板层体，国内尚未见报道。最后诊断为肺泡蛋白沉积症。支气管肺灌洗术是一项新的诊断治疗技术，请主治医师介绍一下。
主治医师 支气管肺灌洗是一种安全的、可以反复对肺泡炎症、硅沉着症、免疫反应进行灌洗和回收取样的新技术。目前，PAP的治疗主要是支气管肺灌洗术，可根据需要进行一侧肺肺叶、肺段灌洗。一侧肺可用双腔导管。一侧吸氧浓度>0.95，另一侧肺分开灌洗，灌洗37℃生理盐水，一侧肺灌洗量可根据残气量或功能残气量的一半，一般为1.5 L，肺叶、肺段灌洗量较少。吸氧浓度>0.60。每次量50 ml，然后用负压吸出回收液。一般间隔3～5天或1周进行1次。我们曾作2例经纤维支气管镜肺叶灌洗，每次灌洗前用2.5％利多卡因5 ml作咽喉喷雾麻醉，气管内再注入约5 ml。纤维支气管镜经特制的塑料咬口经口腔进入气管。鼻导管吸氧与纤维支气管镜相连。每周1次。1例连续12次肺叶灌洗，两肺弥漫性肺泡蛋白沉积症临床症状、肺功能明显好转。X线下纤维变性。本例作两肺下叶灌洗，分别进行3次。为了减少病人不适，后改用鼻导管滴入100 ml生理盐水内加1 g乙酰半胱氨酸，按支气管造影插管体位灌注下叶或中叶(舌叶)，然后作体位引流，咳出灌洗液。每天或两肺隔2天交替进行。同时服用烟酸肌醇等祛脂药物，或中药祛脂、祛痰，如虎杖、首乌、海藻、桔梗之类。
支气管肺灌洗危险少，可同时作肺闪烁扫描及血气监测，观察肺血流灌注及通气。灌注区域发生暂时性低灌注、低通气，这与肺泡-动脉血氧压差增加、X线肺浸润范围是一致的。一般灌注液6小时吸收，24小时X线浸润吸收，肺泡-动脉血氧压差改善，扫描证实通气/血流较灌注前明显改善，一氧化碳弥散量可恢复正常；因此当血氧分压降至28 mm Hg(吸空气)时尚可进行灌洗。一般经2～3次灌洗之后，临床症状与X线表现吸收好转。在此以后，单纯肺叶、肺段灌洗在不吸氧情况下也可进行，这点是我们体会到的。
最后诊断 肺泡蛋白沉积症。
后记
经过1个多月治疗，病人活动时胸闷、呼吸困难等消失，有时还感胸痛。病人要求出院。复查胸片两肺下部少量纤维索条状阴影，血甘油三酯降至1.92 mmol/L，LDH降至正常，PaO2。正常，肺功能好转，肺活量2.9 L(占预计值0.78)，最大通气量96.0 L(占预计值1.06)，FEV1 0.73，予以出院。
专家评析
肺蛋白沉积症好发于中老年人，主要临床症状为活动后气促。肺部体征与X线表现不平行是该病的特征之一。表现为体征不明显，尤其是静息时，而X线胸片则表现为双肺对称的弥漫性细小羽毛或节结状浸润病变，可见支气管充气征，浸润的阴影位于肺门区有较高的密度，而外周密度较低，形成酷似心源性肺水肿的蝶形阴影。
诊断上主要依据支气管肺泡灌洗液检查、纤维支气管镜或剖胸活检做病理诊断，可发现过碘酸雪夫染色阳性物及双折射晶体。全肺灌洗是最有效的治疗手段，主要针对清除沉积于肺泡内的蛋白样沉积物。一般在全身麻醉下经carlens双腔气管内导管进行，具有清洗较为彻底的优点，可视具体情况反复进行。
