【急性肠系膜上动脉栓塞２例诊治分析】肠系膜动脉栓塞
时间：2019-01-26 04:47:32 来源：达达文档网 本文已影响 人 
我院普外科于2005年10月~2007年12月收治急性肠系膜上动脉栓塞患者2例，其中1例因误诊延误治疗而死亡，1例因及时正确诊治而得以康复，现报告如下。�
一般资料�
本组2例患者，男、女各1例。例1：患者，男，69岁，以左上腹疼痛伴腹泻1天为主诉入院，无恶心及呕吐，无发热及黄疸。查体：左上腹压痛。无反跳痛及肌紧张，其余均（-）。既往有房颤病史20余年，腹透可见肠管积气，血尿淀粉酶均正常，血常规：WBE>20×10�9/L。便常规未见明显异常，肝胆胰脾彩超未见异常。例2：患者，女，75岁，以脐周疼痛7小时为主诉入院，查体：全腹压痛，以脐周为重，反跳痛及肌紧张，其余均（-），腹透示肠管积气，可见液气平面，血、尿淀粉酶正常。但提示腹腔内有积液，既往亦有房颤病史30余年，并有下肢血栓闭塞性脉管炎。�
结 果�
例1入院后曾诊断为急性胰腺炎，后更正为带状疱疹，5天后出现全腹腹膜炎，而急诊行剖腹探查术。术中见小肠全部变黑、坏死，术中证实为肠系膜上动脉栓塞，于术后3小时死亡。例2因前例患者之教训，行肠系膜上动脉彩超检查探查及栓子，急诊手术取栓，术中证实为肠系膜上动脉栓塞，术中见小肠约坏死20cm，并已穿孔。给予切除坏死肠管，取栓后，再吻合肠管，术后康复随访未见远期并发症。�
讨 论�
急性肠系膜上动脉栓塞临床并不常见，却是一种极危重的急腹症，病死率极高。它的发生与其解剖特殊因素有关，急性肠系膜上动脉是大口径的动脉，由腹腔主动脉锐角发出，与血流方向一致，脱落的栓子易于进入。急性肠系膜上动脉栓塞患者往往合并风湿性心脏病、房颤、冠心病、脑梗死、动脉粥样硬化等诱发疾病，早诊断、早手术是改善病死率的关键。心电图对急性肠系膜上动脉栓塞诊断有特殊的价值，不仅排除其他疾病，更能提示诊断。选择性腹腔动脉造影被认为是诊断急性肠系膜上动脉栓塞的金标准，急性肠系膜上动脉的栓子阻塞一般位于距急性肠系膜上动脉起点4～7cm、大的分支起点处，多位于结肠中动脉起始处，可能充满第一支空肠动脉。选择性急性肠系膜上动脉造影可清晰地显示栓子，有无侧支循环存在，有时可发现微小的栓子堵塞于周围的肠系膜动脉分支处，结束血管造影后，停留造影管于急性肠系膜上动脉处，以便应用药物如解痉药或溶栓药治疗，而且在手术后仍可通过该插管灌注药物作辅助治疗，更可通过其再次造影。�
急性肠系膜上动脉栓塞是一种临床少见病，但大多数患者具有特征性表现，即Bergan三联征（突发的脐周或上腹部剧烈疼痛症状与较轻的腹部体征不符，器质性心脏病尤其伴有房颤者，强烈的胃肠道排空症状），白细胞>20×10�9/L，便应高度怀疑此病。若出现鲜血便及腹胀，腹膜炎时则增加彩超诊断难度，有时需行增强CT或动脉造影检查来确诊。另外，对于暂时无法进行辅助检查确诊，又高度怀疑此病的患者，应每20～30分钟检查1次腹部情况，只要出现轻微的腹膜刺激征，我们就主张积极行剖腹探查确诊，以免出现肠坏死及严重的全身中毒症状。总之，我们认为本病属危重急腹症，患者本身多不存在延误就诊的情况，接诊医生提高对本病的认识及警惕性，积极进行相关检查是实现早诊断的关键。我们认为重视并推广取栓技术是保证早手术，获得良好效果的前提，对于暂时无法开展取栓手术的医院，则应积极、快速地将患者向上级医院输送，以免影响治疗效果。�
重视松钳综合征的防治：急性肠系膜上动脉栓塞属绞窄性肠梗阻，机体丧失大量胶体和晶体液，引起严重脱水、血容量减少、电解质和酸碱平衡失调。同时，肠管缺血缺氧后的代谢产物和细菌毒素吸收后可导致中毒性休克。尤其取栓开放动脉后，瞬间大量毒素进入体循环，甚至可致心跳骤停。术中一般均经锁骨下或颈静脉插管，监测中心静脉压，在中心静脉压正常的范围内，尽量多进液体、血浆及适当利尿；在“多进多出”的同时注意水、电解质的平衡及酸中毒的纠正；在开放动脉时，快速输入小苏打50～100ml；尤其中毒反应严重时，甚至采用部分开放或间断开放肠系膜上动脉的方法，期间根据反应症状及实验室检查结果积极调整，至相对稳定后再完全开放肠系膜上动脉。�
灵活掌握手术取栓原则：急性肠系膜上动脉栓塞的手术取栓原则是坚持首先恢复肠系膜上动脉的血流，然后再考虑肠切除。但是，不能盲目遵守该原则，我院认为其仅适于小肠无坏死或处于临界状态时，对于已有明显坏死的肠段，则应按先切除坏死肠段，再取栓恢复血流，最后根据肠血运恢复情况行肠吻合的顺序处理，从而减少毒素的吸收，降低手术死亡率。�
积极处理缺血再灌注综合征：取栓手术成功后必然出现小肠的缺血再灌注损伤反应，会继续氧自由基、肠毒素、乳酸等的产生与吸收，所以手术后应重视相应对抗药物的使用及继续补充晶、胶体液，并保持尿量充足，若持续3～4小时，每小时尿量均不足50ml(尤其低于40ml)，且经积极补充晶、胶体液及利尿处理，尿量仍不增加，则主张积极行床旁超滤，以协助毒素的排出及减轻肺间质的水肿、心脏的负荷，决不能等达到急性肾衰透析指标时再进行透析。�
其他：手术后为防止肠系膜上动脉末梢痉挛引发的小肠低灌注损害，应常规使用前列腺素E、罂粟碱等药扩张血管；为防止继发的动脉血栓形成，应使用抗凝剂，早期尤以低分子肝素皮下注射最为安全。另外，因该病较早就出现肠黏膜的损害，黏膜屏障的破坏导致了大量的细菌毒素吸收，所以足量、高效抗生素（针对有氧、厌氧菌联合用药）的应用是必须的。�
参考文献�
1 汪忠镐,张建,谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学.北京:人民军医出版社,2004:459.�
2 梁发启.血管外科手术学.北京:人民卫生出版社,2002:210.�
