乡村振兴战略之我见 [分期辨治慢性阻塞性肺疾病之我见]
时间：2019-01-26 05:02:55 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关键词 慢性阻塞性肺疾病 中医药疗法 分期治疗 辨证论治 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关[1]。临床上以咳嗽、咯痰、胸闷气短等为主症，属中医学“咳嗽”、“喘嗽”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴，多认为是肺脏反复感邪，迁延失治，日久导致肺虚，卫外不固，六淫之邪更易反复侵袭，诱使本病发作。其病机为本虚标实，本虚为肺脾肾虚，标实为痰饮、血瘀[2]。也有人认为，肺脾肾虚是COPD发生及反复发作的重要内因，亦是形成痰、瘀或痰瘀互结的重要原因[3]。笔者以为，痰瘀是标，脏虚是本。痰瘀贯彻整个疾病的过程，是疾病发生发展的始动因子；肺脾肾三脏的虚损、尤其是脾虚是疾病发展的根本原因。所以在治疗过程中应将化痰、活血贯穿始终，并根据不同阶段进行调补。现就笔者多年的临证体会，讨论如下。
1 急性发作期
COPD急性发作期常以咳嗽加重、口唇紫绀、气喘明显、或伴发热、甚者气急不能平卧、神志模糊等为主要症状，其病机主要为痰饮阻痹肺气。咳痰黄色、大便不通者为痰热壅肺，多选用清热化痰之品，如野荞麦根、鱼腥草、桑白皮、黄芩、大黄等；如痰液清稀、或泡沫状、形寒肢冷者，则为寒饮内伏，多选用温肺化饮之品，如干姜、细辛、白芥子等；其他祛邪宣肺化痰之品，可随症选用，此为常法。在COPD急性期，特别应该重视两个方面的问题：一是阴津亏虚。目前COPD急性期往往采用中西医结合的疗法，西医的抗生素、激素、利尿剂等药物会使阴津进一步受到损害，出现痰粘难咳、大便干结、皮肤干燥、舌质红绛、光苔等症状，所以，养阴药的应用就显得更为必要，可选用沙参、麦冬、玉竹、石斛之类，使肺阴亏虚得以补益，同时佐以通便之法，常用紫菀、知母，使邪有所出，寓“肺与大肠相表里”之意。二是瘀血。既然是COPD，可想而知其病程并不是一朝一夕。《素问・痹论》“病久入深，荣卫之行涩，经络时�，故不通”，细观其舌，多可见舌底脉络紫粗弯曲、舌质黯，此为血瘀。COPD时可从多方面导致血瘀的发生。久咳伤肺，肺气亏虚，气为血帅，气虚则血行无力而致瘀；心主血脉，肺朝百脉，肺助心主治节，外邪闭肺或痰郁阻肺，皆可使肺失宣降，不能助心治节，因而形成瘀血；久病脾肾阳虚，甚至累及心阳，不能温煦脏腑、鼓动血脉，血液凝滞，形成瘀血。所以酌加活血药如桃仁、丹参，可增强疗效，也不违反“急者治其标”的原则。
2 慢性迁延期
慢性迁延期的主要表现为咳嗽咯痰仍有，痰或白或黄，倦怠乏力，胃纳不佳，气短自汗，动则尤甚。此期病程较长，也容易反复。本期的治疗也需注意两个方面的问题：一是攻补兼施，注意侧重：此期余邪未清，正气虚弱，形成虚中夹实的复杂证候，以其虚实侧重而选择用药，如黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮、桑白皮等。二是醒脾活血：脾胃为后天之本，脾为湿困，脾失健运，痰为之不绝，故醒脾健胃使其发挥正常的生理功能，从根本上清除痰饮。活血之理，如同前述，因病情较为稳定，可适当加大剂量或选用莪术等破血之品，药用苍术、苡仁、鸡内金、砂仁、当归、赤芍等。
3 缓解期
缓解期的症状为动则短气，畏寒肢冷，腰酸尿频，头晕耳鸣，咳声干涩。此期过程漫长，治疗的重点是减少COPD发作的次数，减轻发作的症状，提高患者的生活质量。其病机为肺脾肾三脏俱虚，痰瘀互结。古往今来众人均以补肾纳气为先，辅以益气养阴、健脾补肺、活血化瘀等法。笔者认为，补脾比补肾更为重要。其理由是：脾主运化，运化有权，水谷精气上充肺，肺气足则卫外功能强健，即“培土生金”之意；健脾使水湿运化不息，无以凝聚成痰，消除生痰之源；健脾则气旺形充，推动气血周流不息；肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，脾失健运，则肾精不足，着重补肾，反有困脾之虑。当然，
脾之健运也离不开肾阳的温煦。所以，健脾为先，辅以补肾纳气，是缓解期治疗的大法。药用党参、白术、茯苓、山药、黄芪、菟丝子、紫石英、黄精、沙参、麦冬、当归、桃仁等等。再者，此期仍然有少量的痰饮存在，不能一味的补益，在健脾的同时需稍稍佐以清肺化痰之品，否则有闭门留寇之嫌。此期用药时间较长，或可将汤剂改为丸剂，缓缓图之。
4 病案举例
患者某某，男性，69岁。农民。因慢性咳嗽咳痰20年加剧半月于2005年8月初就诊入院，诊见咳嗽频繁，痰液黄脓难以咳出，平卧状态下气急明显，苔黄腻、舌质黯红、舌底脉络弯曲，脉细滑数。证属痰热壅肺，治拟清肺化痰为先。处方：野荞麦根、黄芩、丹参、茯苓、全瓜蒌各15g，鱼腥草30g，桑白皮、浙贝母各12g，杏仁、半夏、陈皮、厚朴、桔梗各9g。另配以西医抗感染、解痉化痰等治疗。药后症状好转，10天后出院。3周后，继续要求中医治疗。诊见：形体消瘦，面色晦黯，气短懒言，偶闻咳嗽，咳声无力，痰少，胃纳不佳，舌淡红、苔微黄、舌底脉络紫粗弯曲，脉细滑。证属脾胃虚弱，挟瘀挟痰。治拟健脾化痰，益气活血。药用太子参、炒白术、茯苓、姜半夏、浙贝母、玉竹各10g，山药15g，桔梗、当归尾各9g，丹参、桑白皮、黄芩各12g，陈皮、炙甘草各6g。15剂。复诊：诸症好转，前方去黄芩、桑白皮，加黄芪15g，黄精、菟丝子各12g。后依上法调理3月，适逢冬至，遂再予健脾化痰、益气活血之膏方调理。随访1年，未再发作。
5 参考文献
［1］中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.
［2］王国忠，胡驰雄，丁美群，等.热喘平合剂治疗阻塞性肺疾病痰热证82例观察［J］.浙江中医杂志，2002，37(7)：318-319.
［3］黄礼明.试论痰、瘀、虚与慢性阻塞性肺疾病辨治关系［J］.贵阳中医学院学报，2000，22(1)：5.
收稿日期 2007-03-23
