保留幽门胰十二指肠切除术后并发Wernicke’s脑病1例报告
时间：2020-08-20 11:50:58 来源：达达文档网 本文已影响 人 
王者超 唐均成 周渝阳
【中图分类号】
R249【文献标识码】
A 【文章编号】2095-6851（2019）09-207-02
Wernickes脑病（Wernickes encephalopathy，WE）是因维生素B1（VitB1）缺乏，所致中枢神经系统代谢性疾病，首先是德国医生Carl Wernicke发现的，典型临床表现为眼肌麻痹、共济失调及精神意识异常三联征。因其发病较少见，临床医生尤其外科医生容易漏诊误诊，为提高对该病的认识及诊治水平，现将我科2016年11月1例行保留幽门胰十二指肠切除术（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）患者术后并发Wernickes脑病报告如下。
1 临床资料
患者男性，54岁，因“中上腹部胀痛不适10余天”于2016-11-14入院，入院前我院胃镜示：十二指肠大乳头腺瘤;病理诊断：管状腺瘤样增生，伴低级别上皮内瘤变。完善术前相关检查后，于2016-11-16在全麻下行了保留幽门胰十二指肠切除术。术后给予抗感染、抑酸、抑酶、肠外营养支持等治疗。术后第4天患者恢复排气排便后拔出胃管，进流质、半流质饮食。之后发现胆漏、腹腔感染及术后胃瘫，进食量少，间断有恶心、呕吐，经腹腔穿刺引流、抗感染、促进胃功能恢复等治疗后好转。术后第34天出现表情淡漠、寡言少语、记忆力下降，3天后突发意识障碍，呈浅昏迷状，不言语，查体不合作。生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射稍迟钝，伸舌不合作，四肢肌张力减低，肌力查体不合作，有四肢自主活动，病理征阴性，颈阻可疑，克氏征阴性。血常规、生化、血气分析无明显异常，颅脑CT未见明显异常，腰椎穿刺见透明脑脊液，压力稍高，留取脑脊液常规、生化、细菌培养，排除了颅内感染。经多学科联合会诊，意识到是否为VitB1缺乏所致Wernickes脑病，决定经验性给予补充VitB1治疗。给予VitB1 100mg im tid，第2天患者意识即好转，可睁眼、肢体活动，间断有谵妄、躁狂症状，加用奥氮平对症治疗。补充VitB1治疗7天，患者意识恢复，肢体活动良好，问答切题，有轻微谵妄、幻觉症状，饮食明显好转。补充VitB1治疗12天，患者恢复较好出院。
2 讨论
2.1 发病机理 Wernickes脑病是因VitB1缺乏，所致的中枢神经系统病变。人体内不能合成VitB1，只能外界摄取，成人每日需要量为1.0～1.5mg，若无外源性摄入连续3周左右，即可消耗完体内贮存的VitB1[1]。VitB1缺乏一是摄入不足：禁食（如胃肠手术、胰腺炎等）、长时间饮食精细;二是吸收障碍，酗酒占主导，可降低90%的VitB1吸收量[2]。小肠吸收VitB1，作为重要辅酶进入糖代谢过程，可影响转酮基酶活性，阻止丙酮酸进入三羧酸循环，滞留的丙酮酸降低机体能量代谢率，引起细胞功能障碍，尚不清楚其机制[3]。
2.2 病理改变 主要为点片状新鲜或陈旧出血灶，位于乳头体、丘脑及中脑导水管周围灰质、第三脑室、延髓第四脑室旁;镜下表现：以上区域的神经细胞变性坏死，数量减少;毛细血管、星形胶质细胞增生;以及点、片状出血灶[4]。
2.3 临床表现 典型“三联征”：眼肌麻痹、共济失调、精神意识障碍。典型表现者仅占10%～16.5%，大部分仅有单一症状或体征[4]。此病较低发生率，易忽视，所以要重视和警惕发生此病，避免漏诊误诊。
2.4 辅助检查 确诊首选头颅MRI。具有特征性的病灶分布，呈对称性异常长T1、长T2信号，T2-Flair上明显异常高信号，多位于第三、四脑室、乳头体及双侧丘脑背侧核、中脑导水管周围灰质区[5]。
2.5 诊断 依据 （1） VitB1缺乏：除酒精中毒之外，外科因素有频繁呕吐、慢性腹泻、胃肠道切除术后营养不良、长期禁食、肠外营养、消化道梗阻、镁缺乏、恶性肿瘤等;（2）典型的“三联征”表现：眼肌麻痹、共济失调及精神意识障碍;（3）头颅MRI是最有价值的检查，常见上述特征病灶区域T2-Flair上呈明显异常高信号;（4）经验性VitB1治疗有效;（5）除外其他中枢神经系统疾病。
2.6 治疗 早期及时补充VitB1，可控制疾病进展，部分或完全逆转症状，最佳静脉给予VitB1，其次肌注，较差为口服给药[6]。补充VitB1时要注意，禁用葡萄糖、激素，可加重丙酮酸代谢障碍，促使患者昏迷状态加深，严重者可死亡[3]。
2.7 经验教训 本例患者为行了PPPD术，术后长期禁食及饮食较差，并出现胆漏、腹腔感染、胃瘫，长期给予肠外营养补充VitB1不足，均为引起VitB1缺乏导致WE发生诱因，未能意识到及时补充VitB1等水溶性维生素。患者出现早期WE表现时，因对此病认识不足，重视不够，未能及时准确判断及考虑到此病，未能及时行头颅MRI留取典型特征性颅内病变。特将此病例报告，加之相关文献复习，来提高临床医师尤其外科医师对此病的认识及重视，避免漏诊误诊。
参考文献：
[1] 汤代彬，高斌，周潮平等.胰十二指肠切除术后输出袢梗阻并发Wernicke脑病1例报告[J].中国实用外科杂志.2016.36（3）：359-360.
[2] 邹利，方国恩，张社卿.胃癌手术后并Wernicke脑病的临床诊治[J].中国临床医学.2017.24（2）：318-321.
[3] 秦震声，朱德祥，周宝祥，等.胃肠道手术后并发Wernicke脑病7例报告[J].中国实用外科杂志.2012.32（8）：690-691.
[4] 徐安書，傅朝春.普通外科术后并Wernicke脑病诊断及治疗现状[J].世界最新医学信息文摘.2017.17（50）：52-53.
[5] Gianvincenzo Sparacia，Andrea Anastasi，Claudia Speciale，etal.Magnetic resonance imaging in the assessment of brain involvement in alcoholic and nonalcoholic Wernickes encephalopathy[J].World Journal of Radiology.2017.9（2）：72-78.
[6] Thomson AD，Marshall J，The treatment of patients at risk of de-veloping Wernickes encephalopathy in the community[J].Alcohol Alcohol.2006.41（2）：159-167.
