[外感发热久治难愈,当以和法论治] 文山会海久治难绝
时间：2019-01-25 05:27:18 来源：达达文档网 本文已影响 人 
患者,女,75岁。于2009年5月8日因咳嗽,间断咳痰带血伴发热7天,于我院急诊以肺炎之诊断收入呼吸科病房。入院后考虑为支气管扩张并感染引起发热,而给予头孢他啶、头孢吡肟、盐酸左氧氟沙星氯化钠、替硝唑注射液联合应用,间断应用解热药对乙酰氨基酚。中药治以清热化痰,润肺止咳。以清金化痰汤加减,方药组成:冬瓜仁30g,知母15g,鱼腥草30g,金银花20g,石膏50g,芦根100g,海浮石15g,蛤壳10g,金荞麦15g,薏苡仁30g,竹茹15g,白术15g。病情毫无起色,只是在应用解热药后患者热势暂退,随即复热,并出现了严重的耐药绿脓杆菌感染和菌群失调及继发的念珠菌感染。
5月15日上午请石志超教授会诊,详细询问病史,得知患者发热前微恶寒,且每日午时发热较甚,体温最高达39℃,身体消瘦,精神萎靡不振,面色少华,少气懒言,活动后气短,时有咳嗽,咳少许白黏痰,偶有心烦,轻微恶心,口干,纳呆,寐欠宁,二便尚调,舌质淡嫩,苔白腻,舌中部苔略黄腻,脉弦细弱。查血常规:白细胞数11.5×109/L,中性粒细胞数9.18×109/L;痰培养:铜绿假单胞菌生长(++++)。
石教授诊断本病证属气阴两虚,邪恋少阳,痰浊瘀毒内滞。治当以和解为大法,宜扶正祛邪,标本兼治,而不能单纯以汗或清解等法。方用小柴胡汤合生脉散加减化裁,处方如下:柴胡10g,黄芩10g,半夏3g,党参30g,山药30g,黄精30g,麦冬20g,百合30g,生甘草10g,知母15g,玄参15g,僵蚕15g,蜈蚣3条,藿香3g,牛蒡子10g。急煎,频频饮服,不必计较药量,以热退为度。并嘱减少抗生素的种类和用量。病人午后开始服药,傍晚热势减轻,次日已无发热,偶有咳嗽,咳少许白黏痰,神清息平,效不更方,继服前方。
5月19日二诊,病人无发热,时有干咳,少痰,汗多,纳可,寐宁,二便调,舌质淡嫩,苔黄略干,脉弦滑。诸症好转,处方如下:前方去藿香、半夏、牛蒡子,加太子参30g、五味子10g,柴胡减至6g。调理5天,发热、咳嗽痊愈而带药出院。
学生该患者病情复杂而危重,中西药并进而无显效,老师为什么直接从少阳病论治,轻描淡写的几剂药就能收到竿影之效?请老师讲解一下您治疗此病的辨证用药思路。
石教授该患外感热病约半月余,表邪仍在,邪气有入里之势,但仍有表象,故半表半里之少阳证是首先考虑的;病人尚有轻度恶心、纳呆、口干苦等少阳证,所谓“但见一证便是,不必悉具”;少阳为枢机,气机阴阳转换的枢纽,本病人发热有相对明显的时间发病因素(每于午时11:00左右始热),持续不退;本病发病的热象显现挟湿、挟浊,邪恋膜原之象;故以少阳立论。病人身热不退,里热之象明显,但每发热之初,每有轻度恶寒、恶风之象,可谓“有一分恶寒,即有一分表证”,故病人现证有太阳、少阳、阳明三经之象,可谓三阳合病治从“少阳”。因此,我以小柴胡汤为主方治疗本病。
中医讲究的是治病必求于本,最反对头痛医头,脚痛医脚,见热退热的治疗方式。所谓治病必求于本,本者本于阴阳而已。本例患者虽然外现高热,口渴,但已是古稀之年,身体消瘦,精神萎靡不振,面色少华,少气懒言,活动后气短,口干,舌质淡嫩,苔白腻,脉弦细弱,显然是一派气阴两虚的征象,因此,在治疗时合用生脉散,顾护气阴,扶正祛邪,标本兼治。方中柴胡和解退热;黄芩清泄肺热;半夏降逆止呕;党参、山药、黄精、麦冬、百合、生甘草补气健脾,益气养阴;玄参、知母清热生津止渴;藿香清热化浊;蜈蚣清热解毒;僵蚕化痰通络;牛蒡子疏散风热。小量频服,以使药力递增,还可以防止服药发生格拒之弊。二诊患者已无发热,干咳少痰,汗多,乃于前方去藿香、半夏、牛蒡子等温燥,清利之品,加太子参、五味子以增强顾护气阴之效,柴胡减量,是因为病人已无发热,突出其升阳气的作用。
从本病的诊治过程看,关键在于辨证论治,治病求本。 以上即是对此病案的最好说明。
学生该患出现了严重的耐药绿脓杆菌感染和菌群失调及继发念珠菌感染,不知老师方中哪些药物起到治疗作用?请老师解析。
石教授临床上经常会出现这种情况,特别是联合应用大量抗生素之后。方中我选用3味药,蜈蚣、黄精、藿香。现代药理研究表明,蜈蚣具有较强的抗菌作用,蜈蚣水提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有弱的抑制作用,对各种致病性真菌和绿脓杆菌则有较强的抑制作用,绿脓杆菌即为浊毒、顽毒内蕴而成,蜈蚣性味辛温,入厥阴肝经,乃化瘀解毒,通络剔邪之良药,因此具有较好的抗绿脓杆菌的作用。黄精,甘,平,归脾、肺、肾经,是补阴药中惟一入脾经的药物,具有补气养阴,健脾,润肺,益肾之功效。现代药理研究表明,黄精能提高机体免疫功能,对各种致病性真菌有抑制作用,对该患既治疗本虚,又抗真菌,起到了双重功效。藿香,辛,微温,具有化湿,止呕,解暑之功效。现代药理研究表明,藿香具有较好的抗真菌作用,对于本患湿浊内蕴化热,邪恋半表半里之膜原所致的身热不扬等症,具有较好的化湿祛浊作用,且与百合、麦冬、知母、黄芩等凉药配伍应用,抑制了其温性,保留其化浊、抗真菌的作用,即去性存用。正如《本草正义》:“藿香芳香而不嫌其猛烈,温煦而不偏于燥烈,能祛除阴霾湿邪,而助脾胃正气,为湿困脾阳,倦怠无力,饮食不甘,舌苔浊垢者最捷之药。”
学生老师提出本病虽为外感热病,但论治之时不选汗、清等常法,而选以和法为主,请老师详析玄机。
石教授和法是通过和解或调和的作用以祛除病邪为目的的一种治法。人体辨证有阴阳、表里、虚实、寒热八纲之说,和法就是使其无所偏。调和之义正如戴北山所说:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和。”,它不同于汗、吐、下三法的专事攻邪,又不同于补法的专事扶正,适用于脏腑气血不和,或寒热混杂,或虚实互见的病证。
小柴胡汤是和法的代表方剂。小柴胡汤首见于张仲景的《伤寒杂病论》,由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草等7味药组成。成无己《伤寒明理论》记载:“伤寒邪在表者,必渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以为利。其于不内不外,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可以矣。”该方当时是为邪在少阳半表半里而设,以柴胡、生姜解表,黄芩、半夏清里,人参、大枣、炙甘草补中;柴胡可使邪从里出而解,生姜既助柴胡运气使邪从表出,又可行气止呕;黄芩清中上焦表里之湿热,半夏降泻中下焦痰邪滞气;邪在半表半里是因为正气已虚,邪从表而入,故稍加人参、大枣、炙甘草三味以补气血阴阳,稍加以补又不会助邪,正气足方能抗邪出。
随着和法定义范畴、作用范围的扩大,作为和法首剂的小柴胡汤也被更加深入地认识研究,着眼点也从简单的半表半里转移到更广阔的八纲辨证上。
小柴胡汤之所以能够达到很好的和法效果,一是在于选药,二是在于药量,所以通过对小柴胡汤中药物剂量的改变或以小柴胡汤为基本来加减,可以达到调其寒热、平其虚实、纠其阴阳而使其不偏。解其表里在于柴胡,如只表不里,则是生姜之责,去诸味变成桂枝汤、荆防败毒散等;如只里不表,则是黄芩、半夏之责,变为半夏泻心汤。调其寒热在于药性寒热相配,柴胡用量>15 g有清热的作用,或者变柴胡为黄连,变生姜、炙甘草为干姜组成调和肠胃以治疗胃寒肠热证的半夏泻心汤,以达寒热互用之效。平其虚实在于药物攻补兼施,方中药有汗(柴胡、生姜)、清(黄芩)、消(半夏),配以具天地人三性可补阴阳气血的炙甘草、大枣、人参,可使正虚攻邪不伤正。如表未解里已虚,可转成人参败毒散补之;如表未解里已实,可去人参、炙甘草,加大黄、枳实、厚朴转为大柴胡汤攻之。调其阴阳在于药物用量,柴胡
