《金匮要略》血痹病研究体会_金匮要略湿痹
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摘 要：探讨金匮血痹病的病因病机及治疗，通过血痹与痹证关系的讨论，揭示二者之间临床辨证的联系，即温阳通痹贯穿血痹与痹证治疗的始终，从而论证了金匮辨病与辨证结合的思想。�
关键词：金匮要略；血痹病；痹证；辨病；辨证
中图分类号：R285.5文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2008)05-0914-02
血痹一词出自《灵枢•九针》：“邪入于阴则为血痹”。血痹作为完整的病名概念出自张仲景之《金匮要略》（简称《金匮》）。后世多以血痹病感受风邪引起肢体麻木不仁，严重者可有轻度疼痛而区别于感受风寒湿邪，病在关节以疼痛为主的痹证，实际上将二者截然分开是不现实的，在临证时要做到辨病与辨证相结合，注意辨证论治，治病求本。�
1通阳气除外邪以治血痹轻症
从《金匮要略•血痹虚劳病》篇原文第一条中可以看出血痹病内外合因而发病。“骨弱肌肤盛”为形盛气衰，先天禀赋不足，自身抵抗病邪的能力薄弱；又加“疲劳汗出”“卧不时动摇”伤精耗气、精血内耗。二者相加使气血更虚，更易感受外邪。风为百病之长，故最易感受风邪。“加被微风”，风邪虽微，但对于上述情况则足以引起血痹，使阳气痹阻，血行不畅，遂出现肢体局部的麻木不仁，甚至整个肢体的麻木不仁。《医宗金鉴》云：“血痹属伤血也，血伤肿，故麻木也。……尊荣人，谓膏粱之人，素食甘肥，故骨弱肌肤盛，是以不任疲劳，疲劳则汗出，汗出则腠理开。亦不胜久卧，卧则不时动摇，动摇即加被微风，亦遂得以干之。此言高粱之人，外盛内虚，虽微风小邪，易为病也。”
血痹轻证脉证提示“寸口微涩”“关上小紧”是气虚血滞、感受寒邪的表现，但正虚不甚，感邪轻浅。正如《巢源》所云：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也，其状形体如被微风所吹，此由忧乐之人，骨
弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也，诊其脉，自微涩在寸口，而关上小紧。”治则应为行气活血为法，气行则血行，因血的运行全赖于气，故治疗这种轻型的血痹，可不服用汤药，只需用针刺的方法即可，以引动阳气，令阳气通行，血行可以通畅，则风邪可以外解。此所谓“血行风自灭”之意，故曰“针引阳气，令脉和紧去则愈”。尤在泾《金匮要略心典》云：“而痹之为病，血即以风入而痹于外，阳亦以血痹而止于中，故必针以引阳使出，阳出而邪去，邪去而脉紧乃和，血痹乃通，以是知血分受痹，不当独治其血矣。”可见血痹治疗上重要的是通达阳气，阳气通，外邪除，血痹自愈。�
2益气通阳行痹以治血痹重症
该篇原文第二条论述了血痹重证的证治。血痹重证脉证提示：“寸口关上微”为阴阳俱虚，气血阴阳皆弱，表现出寸口与关上之脉皆微；“尺中小紧”为感受风寒之邪，但此时正气虚弱，感邪较重，小紧脉可现于尺中。见“身体不仁，如风痹状”即肢体麻木严重，甚者可有轻度疼痛，这是风寒入侵血分、血行阻滞的反映。如《素问•逆调论篇》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且
不用，肉如故也。”《素问•阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”本条与前条相比，虚的程度较重，受邪亦较深，针刺治疗已难以胜任。血痹乃形气不足之证候，虽病机属于血行涩滞，但究其主因，则由气虚感邪之后而致血行不利，故用补气以活血。故用以甘温益气，通阳行痹。即《灵枢•邪气脏腑病形》所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。�
3血痹隶属于痹证
李捷等[1]从中医文献回顾到现代医学研究论证了中医的血痹隶属于痹证，实为痹证中的著痹、肌痹。《素问•痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。帝曰：其有五者何也?歧伯曰：以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹”。以感邪的季节不同分阶为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹。《素问•痹论篇》又曰：“痹，或痛、或不痛，或不仁，……其故何也?歧伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。……帝曰：夫痹之病，不痛何也?歧伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒；故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。《诸病源候论•风痹候》：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。此句话比较明确地将血痹包括在痹证中。
大多数注家[2]对《金匮要略•血痹病》篇论述血痹症状“如风痹状”都解释为象风痹的症状一样，即行痹，但在这里颇为牵强。因全文中并未有只字提及风性所致症状走窜之义，综其上下文及《内经》中对行痹的定义，这里的“风痹”不同于“行痹”，而是指上文中所言“卧不时动摇”之义。综上所述《内经》和《伤寒论》等中医文献并没有将痹证与血痹作区分，后世医家仅凭主症是疼痛还是不仁来划分痹证和血痹，其依据是不充分的。从二者的病因病机、临床表现来看，血痹应隶属于痹证，血痹实为痹证中的着痹、肌痹。�
4黄芪桂枝五物汤并治血痹 痹证
黄芪桂枝五物汤方：“黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚，上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。”此方即桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪而成。用黄芪益气，桂枝通阳为主，辅以芍药除痹，佐以生姜、大枣调和营卫，合用共奏温阳行痹之功。如明•徐彬《金匮要略论注》所述：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。”清•周扬俊《金匮玉函经二注》也有：“邪由兼中，人之受者必有所偏，如多于风者，则其痛流行不常，淫于四末。盖血以养筋，血不通行，则筋节为之阻塞；且血藏于肝，肝为肾子，肾既受邪，则血无不壅滞。于是以黄芪固卫，芍药养荣，桂枝调和荣卫，托实表里，驱邪外出；佐以生姜益胃，大枣益脾，岂非至当不易者乎?”清•陈念祖《金匮方歌括》又说：“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫倡妇随之理也。”
痹证是关节疼痛、肿大变形、僵硬、功能活动受限，病程长，易反复发作的一种顽固性疾病。痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹症。该病病机为经络阻滞，气血运行不畅所致，而黄芪桂枝五物汤能主要针对它的病因病机起到治病求本的作用。
无论是风邪偏胜之行痹，和寒邪偏胜之痛痹，还是湿邪偏胜之着痹或是风湿热痹，都可以在黄芪桂枝五物汤的基础上，随症灵活加减，就可以获得良好效果。行痹，以肢体关节肌肉疼痛、肿胀、游走不定，关节屈伸不利或见恶寒发热，苔薄，脉浮者，用黄芪桂枝五物汤加防风、麻黄祛风散寒，加当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛；酸痛以肩肘等，上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛；酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己通经活络，祛湿止痛；酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。痛痹以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白脉弦紧者，用黄芪桂枝五物汤合乌头汤加减。以乌头、麻黄、桂枝温经散寒，除湿止痛，芍药缓急止痛，黄芪益气固表，并能利血通痹。着痹，以肢体关节重着，酸痛或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁、苔白腻，脉濡缓者，用黄芪桂枝五物汤合薏苡仁汤加减，用黄芪、当归、川芎益气养血活血，桂枝、麻黄、川乌温经散寒除湿止痛，白芍缓急止痛，薏苡仁、苍术健脾，除湿，生姜、甘草解表，健脾和中。风湿热痹，以关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多有发热。恶风，口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥、脉滑数，用黄芪桂枝五物汤合白虎汤加味，用黄芪桂枝五物汤，益气通络，疏风止痛，用白虎汤清热除烦，养胃生津[3]。
从《金匮》中的论述来看，针刺和黄芪桂枝五物汤是治疗肌肤麻木为主症的血痹病的专方专药，而在临床中可用于治疗小儿麻痹症、雷诺氏病、风湿性关节炎、周围神经损伤、低钙性抽搐、肢端血管功能障碍、硬皮病等疾病。这些疾病多以中医痹证来辨治。正如《素问•生气通天论篇》所云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也”，又如叶天士云“阳气贵夫通”。所以血痹和痹证治法上是相通的。又集中体现于黄芪桂枝五物汤在痹证中医治疗中的应用。《内经》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”寒邪、湿邪均为阴邪，正如《景岳全书》云：“然痹本阴邪”，故痹证的本质是阴证，多以肢体关节的疼痛为主要表现，所以温通阳气是治疗痹证缓解症状的根本。笔者[4]也论述过通阳法在治疗风湿病中有重要的意义。�
5小 结�
《金匮》建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系，强调辨病与辨证相结合。血痹和痹证严格来说是不同的疾病，有不同的症状，但从疾病的病因、病机来看二者又有密切的联系。单单机械的看重症状上的麻木或是疼痛，只是强调了疾病的不同，而没有看到中医“证”的一致，不能做到融会贯通。应该看到血痹和痹证二者都是因为体内阳气不足，感受外邪发病，温通阳气是其根本治疗大法，治疗上可以互相借鉴。临证时应该治病求本，辨证论治，辨病与辨证结合并随证变通，方可取得疗效。笔者学习《金匮要略•血痹虚劳病》篇的主要体会是：通阳气除外邪以治血痹轻症；益气通阳行痹以治血痹重症；血痹隶属于痹证；黄芪桂枝五物汤并治血痹、痹
证。�
参考文献�
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[2] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社,1985：4.�
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[4] 黄仰模，郑献敏，赵威.金匮通阳法治疗风湿病刍议[J].中医药学刊，2006，24（3）：400-401.�
